חוות הדעת הרפואיות שנותנים המומחים הרפואיים מטעם קצין תגמולים לעניין הקשר הסיבתי בתביעות להכרה בנכות נפשית על פי חוק הנכים הערכה קלינית לנכות נפשית - PTSD

הערכה קלינית לנכות נפשית

תחום הערכת נכות נפשית – נכות נלווית להפרעה נפשית פסיכיאטרית – אינו מהתחומים הזוכים לעניין מחקרי רב. הערכת הנכות הנפשית, נדרשת למטרות שונות, אשר עשויות להשפיע על אופייה וטיבה של ההערכה הנפשית הקלינית. ההערכה השכיחה ביותר מתבצעת לצורך הכנת תוכנית טיפולית ושיקומית לחולה נתון.

ההערכה הקלינית לנכות נפשית התובענית ביותר, היא זו המתבצעת במסגרת תביעה להכרה בנכות לקבלת הטבות נלוות ולעיתים גם לתביעות לפיצויים. המורכבות בהערכת תביעה לפיצויים וההקפדה היתרה הנובעת מההיבטים המשפטיים והכלכליים הנלווים לתביעה, מהצורך לענות לקריטריונים הערכתיים המוגדרים לא פעם כנוקשים, ומחשש להטיה מכוונת באופן מודע יותר או פחות על מנת להינות מרווחים משניים שונים.

ארגון הבריאות העולמי (WHO) אימץ הגדרה מודרנית לנכות אשר עונה לצורך התייחסות כוללת לתוצאות של המחלה עם שלושה היבטים משלימים:

1. ליקוי או לקות (impairment) – בהתייחס לליקוי הפתולוגי , האובייקטיבי ברמת האיבר או

המערכת המבנית פסיכולוגית / תפקודית.

2. מוגבלות (disability) – מתייחסת להגבלה התפקודית, גופנית ו/או נפשית אשר נובעת מהליקוי

ומהתגובה הנפשית אליו.

3. נכות (handicap) – מתייחסת לליקוי בתפקוד החברתי ונובעת מחוסר היכולת של החולה

לעמוד בתפקודים החברתיים המצופים ממנו.

ההגדרה הנ"ל מרחיבה את סיווג ההשפעות וההשלכות של מחלה כרונית, גופנית ו/או נפשית, מעבר לתהליך הפתולוגי לכשעצמו ומבטאת רצף דינמי ואינטראקטיבי. תחילתו של רצף זה בתהליך הפתולוגי ברמת האיבר או המערכת הנפגעת (ליקוי, לקות) המשכו במצוקה ובהגבלה התפקודית של הפרט אשר נובעת מהליקוי (מוגבלות) וסופו בהשלכות שיש על התפקוד הברתי הכולל של החולה (נכות). הערכת הנכות הגופנית מתבססת בעיקר על הבדיקה וכימות ההיקף וחומרת הליקוי הפתולוגי בעזרת אמצעים ומדדים אובייקטיביים. אולם בתחום הנפשי קיים קושי באיפיון המדויק של הליקוי הפתולוגי הקשור להפרעה הנפשית ולכן המיקוד בהערכה הנפשית הגופנית עבר מתיאור הליקוי לתיאור המוגבלות והנכות.

בהגדרת הנכות הנפשית הנמצאת בשימוש במערכות הרלבנטיות במדינת ישראל : המוסד לביטוח לאומי או אגף השיקום במשרד הביטחון, ניתן למצוא עירוב לא מוגדר של מדדים תסמיניים (הפרעה בריכוז, בחשיבה, באפקט, בכוח ההתמדה והרצייה) והגדרות כלליות של מוגבלויות תפקודיות (אי התאמה סוציאלית או הגבלה בכושר עבודה). הניסיון הקליני עד כה מלמד שהעדר קריטריונים ומדדים מוגדרים ומוסכמים להערכת הנכות הנפשית מקשה על הערכה מהימנה ומושכלת ועלול להביא לטענות של הטיות וטעיות בקביעת דרגת הנכות הנפשית.

אבחנה פסיכיאטרית כביטוי לליקוי רפואי (impairment).

לצד מגבלות הידע אשר קיימות עדיין, בעניין הגדרת הליקוי המוחי מאחורי ההפרעה הנפשית

הפסיכיאטריה המודרנית התקדמה רבות בתחום האבחון של ההפרעות הנפשיות. שיפורים אלה הושגו תודות לביסוס מדדי אבחון בשני מגדרי האבחון העיקריים בפסיכיאטריה ה-DSM 4-5 ו-ICD-10. כיום ההפרעה הנפשית מוגדרת כתסמונת נפשית או התנהגותית שהיא בעלת משמעות קלינית, כלומר מלווה במצוקה (דיסטרס) או בליקוי תפקודי (דיספונקציה) .

מדדי האבחון מתבססים על תיאור מפורט של התסמינים והסימנים המאפיינים את ההפרעה ומשך הזמן הקריטי הנדרש לקיומם.הסימנים והתסמינים המקובלים כקריטריונים אבחוניים שייכים לכל קשת הגורמים המשפיעים בביטוי הנפשי וההתנהגותי, קרי גורמים ביולוגיים ( עוררות יתר פסיולוגית, הפרעות בשינה, ירידה בתאבון ובמשקל), נפשיים ( הפרעה בריכוז ובזיכרון, בתהליכי החשיבה ובתוכני החשיבה, בארגון ובשליטה על דחפים, בביטוי וויסות רגשות, ברצייה ובהתמדה) וסוציאליים – חברתיים ובין-אישיי ( הפרעה ביכולת לתקשורת ולקשר בינאישי או התנהגויות של הימנעות וצמצום).

בשנים האחרונות הוקדש מאמץ מחקרי רב לבדיקת הקשר שבין ההפרעות הנפשיות לנכות.

ההפרעות הפסיכיאטריות השונות מלוות בנכות משמעותית אשר מוערכת במדדים שונים ומגוונים. ביחס להפרעה פסיכיאטרית נתונה , הרי שככל שההפרעה חמורה יותר כך דרגת הנכות גבוהה יותר. דהיינו קיים קשר מתמשך בין המצב הקליני לבין דרגת הנכות, קרי כאשר מושג שיפור תסמיני יש גם שיפור במדדי הנכות ולהפך החמרה בתסמינים מגבירה את דרגת הנכות.

כמו כן כאשר מאובחנת יותר מהפרעה פסיכיאטרית אחת - תחלואה נלווית (comorbidity) גוברת חומרת הנכות.

מחקרים על קבוצות לוחמים שהיו בטיפול נפשי, בארה"ב ובישראל, הצביעו על שיעורים גבוהים (למעלה מ-50%) של תחלואה נפשית נוספת להפרעה הפוסט טראומטית ההפרעות הנלוות השכיחות הן דיכאון, שימוש /התמכרות לאלכוהול או סמים, הפרעות חרדה, הפרעות סומטיזציה והפרעות אישיות ובמיוחד הפרעת אישיות אנטי סוציאלית.

להפרעות הנפשיות הנלוות להפרעה הפוסט טראומטית נודעתת משמעות באשר לדרגת הנכות של הנפגעים. הפרעות דיכאון וחרדה לדוגמא נמצאו כקשורות לנכות תפקודית משמעותית(ormel voneorff et…1944 ). וניתן להניח כי נוכחותן תגביר את המצוקה והנכות אצל חולי הפרעה פוסט טראומטית – PTSD.

בהקשר זה יש הטוענים כי אבחון של הפרעה הנלווית כלשהי מבטא למעשה את נוכחותם של תסמינים פסיכיאטרים נוספים. ככל שיש יותר תסמינים ההפרעה חמורה יותר, הן באשר למצוקה שחווה החולה והן באשר לליקויים התפקודיים המתלווים אליהם. אכן לפחות במחקר אחד הראה כי אצל חיילי מילואים ישראליים הסובלים מהפרעה פוסט טראומטית נוכחותה של תחלואה פסיכיאטרית נלווית נוספת נמצאה כקשורה לחומרת התסמונת הפוסט טראומטית לרמת מצוקה גבוהה יותר ולפניות רבות יותר לטיפול נפשי (skodol weisenberg schwarzwald et al…1996).

הדגמת קשר משמעותי בין הפרעות נפשיות לנכות, בהקשר המחקרי אפידמיולוגי, יש בו כדי להפריך דעות קדומות של אנשי מקצוע (במיוחד מומחים מטעם קצין תגמולים) שבהעדר ממצאים רפואיים אובייקטיביים (מומחים מטעם קצין תגמולים לא מרבים לחפש ממצאים רפואיים אלה) נוטים לעיתים לפקפק באוטנטיות של ביטויי הנכות הנפשית ולהפחית בהערכת הנכות או לשלול קשר סיבתי בין הנכות לבין השירות הצבאי במקרים של תביעות להכרה על פי חוק הנכים המגישים חיילים לקצין התגמולים באגף השיקום במשרד הביטחון.

(ראה מאמר: הערכת נכות נפשית סוגיות קונספטואליות וקליניות ומאמר: הערכה פסיכיאטרית של נכות נפשית אצל נפגעים פוסט טראומטיים במערכת הביטחון, פרופ' אבי בלייך ופרופ' זהבה סולומון מתוך ספר – נכות נפשית היבטים רפואיים חברתיים ושיקומיים, הוצאה לאור של משרד הביטחון 2002).

מתחלה" או "מתחזה".

בע"א 7617/07 יחזקאל יומה נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ בית המשפט העליון קבע:

"מסגרת הדיון: על רקע דברים אלה נפנה לעובדות המקרה שלפנינו. נזכור כי השאלה שלפנינו הינה האם נוכח מכלול הראיות שהיו בפני בית המשפט – וחוות דעת המומחים בכלל זה – הוכיח המערער כי נגרמה לו נכות נפשית; או שמא הייתה לפני בית המשפט תשתית מספקת למסקנה כי המערער הוא מתחזה, וכי לא נגרמה לו נכות נפשית.

עמדות המומחים הרפואיים: בלב המחלוקת שבין הצדדים ניצבת שאלת התחזותו של המערער. שני המומחים שמונו על ידי בית המשפט הגיעו למסקנה זהה, לפיה המערער אינו מתחזה, והוא אכן סובל מנכות נפשית כתוצאה מהתאונה. יש להדגיש, כפי שנבהיר להלן, כי שני המומחים היו ערים לאפשרות כי המערער מתחזה, והתייחסו אליה בחוות הדעת שערכו.

נכות נפשית היא שאלה שבמומחיות רפואית: שאלת קיומה של נכות נפשית היא שאלה שבמומחיות רפואית, ומכאן החלטתו של בית המשפט בדבר מינוי מומחה לבחינתה. סוגיית ההתחזות כרוכה בטבורה לשאלה האמורה, ולא ניתן לראותה במנותק משאלה זו.

דברים אלה מחייבים הבהרה. שאלת קיומה של נכות נפשית ושאלת ההתחזות הכרוכה בה, הינן שאלות רפואיות, ומכאן משקלה של חוות הדעת הרפואית בהקשר זה (והשוו: ע"א 851/05 ברנר נ' אביטל ([פורסם בנבו], 8.7.07) – המשנה לנשיאה א' ריבלין); כפי שציינו גם המומחים, האבחנה אם אדם הוא פגוע נפש או מתחזה דורשת שימוש בכלים מקצועיים (ראו בהקשר זה דבריו של פרופ' קליין בעמ' 307 – 308; 314 – 315 לפרוטוקול הדיון). אכן, בהקשר של מדע הפסיכיאטריה התמונה אינה חד ממדית. כפי שציין בית משפט זה בפסק הדין בערעור "מדובר בתחום הפסיכיאטריה אשר בשונה מתחומי רפואה אחרים המתבססים על בדיקות מעבדה או בדיקות אחרות, מדויקות יותר, אינו מדע מדויק ולעיתים מתבקשות בדיקות נוספות כדי להגיע למסקנות מבוססות" (פסקה 3). בענייננו פרשו המומחים השונים – כמתבקש – מצע המאפשר לבית המשפט להעמיד את דרך פעולתם במבחן הביקורת. אולם, בכך אין כדי לגרוע מאופייה הרפואי של הסוגיה וממסקנתנו לפיה הקביעה האמורה היא קביעה רפואית, אשר קנה המידה לבחינתה – על ידי בית המשפט – הוא בהתאם לאמות המידה שהוצגו לעיל.

ניתן להקשות ולטעון כי אם עוסקים אנו במתחזה "של ממש", קרי במי שלא נגרמה לו כל פגיעה נפשית, הרי אין באיתור ההתחזות משום מומחיות רפואית. הערכת אמינותו של בעל דין מסורה לבית המשפט, ולא צריכה להיות מושפעת מ"תוכן ההתחזות". כפי שבידי בית המשפט לאתר מי שבודה פרטיו של אירוע שלא היה ולא נברא, כך בידיו הכלים לאתר מי שבודה נכות נפשית שלא הייתה ולא נבראה. נראה, כי טענה זו לא תוכל לעמוד מקום בו מדובר במי שנגרמה לו פגיעה נפשית, אך הוא מעצים את תלונותיו באופן בו נדמה כי הנזק שנגרם לו חמור מזה שנגרם בפועל.

תימוכין לקביעתו כי המערער מתחזה, מצא בית המשפט בבדיקת העזר אותה כינינו מבחן MMPI. מבחן MMPI הוא שאלון אישיות הכולל מעל 500 היגדים, עליהם נדרש הנבדק להשיב בתשובות של "כן" או "לא". השאלון עובר פענוח ממוחשב ומספק פרופילים אישיותיים והשערות אבחנתיות. בחוות דעתו הראשונה ציין פרופ' קליין כי "במבחן ה-MMPI שנערך לתובע נמצא כי המבחן אינו תקף וההשערות האבחנתיות בסכום הדו"ח הן של מבחן לא תקף או לחילופין התחזות. מן הסתם ברגע שהמבחן אינו תקף לא סביר להעלות השערה אבחנתית חלופית. אילו מדובר היה במבחן תקף עם פרופיל המחשיד להתחזות, הייתי נותן להשערה כזו משקל רב, אך בנסיבות בהן המבחן אינו תקף, אין להשערה זו לדעתי משמעות רבה".

בע"ו (חיפה) 24836-01-19 פלוני נגד קצין תגמולים בית המשפט המחוזי קבע: חוות דעת המומחים הרפואיים: כאמור המשיב דחה את תביעתו של המערער בהסתמך על שתי חוות דעת שנערכו על ידי ד"ר חיים שם טוב, פסיכיאטר מומחה, בימים 5.3.12 ו- 23.7.12.

"בבדיקה הראשונה מיום 5.3.12 הפגין המערער חוסר שיתוף פעולה וחוסר התאמה בין תגובותיו לבין התלונות המוצגות על ידו, כפי שכתוב בחוות הדעת. אי לכך הוא הופנה על ידי ד"ר שם טוב לביצוע הערכה נוירו פסיכולוגית. בפרק הדיון בחוות הדעת הנ"ל כתב ד"ר שם טוב את הדברים הבאים: "למרות המצוין בתיקו הרפואי, התסמינים המדווחים על ידו אינם מתאימים להפרעה בתר חבלתית ויותר מתאימים לגבר הסובל מפגיעה מוחית קשה, שבענייננו, אין הדבר נכון. הנדון אינו מביע הפרעה נפשית מוכרת וישנו פער בין התנהגותו בבדיקה, מראו החיצוני ואי שיתוף הפעולה. הדבר מעלה מספר שאלות אבחנתיות ובין השאר – התחלות, PTSD או מחלת נפש".

תוצאות ההערכה הנוירו פסיכולוגית חיזקו את התרשמותו של ד"ר שם טוב בעניין התחלותו של המערער ובעניין העדר תסמינים אצלו המצביעים על PTSD. בעקבות זאת, ערך ד"ר שם טוב, ביום 23.7.13, חוות דעת משלימה שבה קבע כי המערער מתחלה ומעצים קשיים עד כדי פברוק תסמינים, וכי הוא אינו סובל מPTSD-. עוד קבע כי אין קשר בין מצבו הנפשי של המערער לבין שירותו הצבאי".

דיון והכרעה: במקרה דנן, כפי שנראה להלן, לב ליבו של הערעור נוגע בנקודה משפטית, והיא – התעלמות ועדת הערעורים מהפרעה נפשית שהתגלתה במהלך שירותו של המערער, ללא הכרעה בדבר הקשר הסיבתי משפטי לשירות (בעיקר מכח האירוע, אליו כיוון המערער בטופס התביעה). ודוק – המערער הגיש תביעתו למשיב בגין מצב "רפואי נפשי" (כך נרשם בטופס התביעה), תוך שייחס מצבו זה לאירוע. במצב דברים זה, לא היה יכול קצין תגמולים לדחות את תביעתו של המערער, טרם בחינה, הבנה וקביעה מהי ההפרעה הנפשית שהתגלתה אצל המערער במהלך השירות וקשרה הסיבתי לשירות.

נדגיש – אין מחלוקת כי המערער חווה את האירוע כפי שפורט בהרחבה בפסק הדין קמא ובראש פסק דין זה. אין גם מחלוקת כי הפגין קשיים נפשיים במהלך שירותו לאחר האירוע, אשר גרמו לשחרורו המוקדם מהשירות הצבאי. לאחר שחרורו ולאורך השנים, אובחן המערער כלוקה ב-PTSD הנובע מהאירוע, ואף טופל בהתאם, טיפולים ממושכים שכללו גם אשפוז לפרקים. זו הסיבה שהמומחה הפסיכיאטרי מטעם המערער, ד"ר טל, סבר וקבע כי המערער לקה בעקבות האירוע ב-PTSD. לעומתו המומחה הפסיכיאטרי מטעם המשיב, ד"ר שם טוב, סבר כי המערער אינו סובל מכל הפרעה נפשית שהיא אלא הוא בגדר "מתחלה" או "מתחזה".

לנוכח מחלוקת זו שבין מומחי הצדדים מינתה ועדת הערעורים מומחה פסיכיאטרי מטעמה, ד"ר גיא אור. המומחה ד"ר אור, תוך היעזרות באבחון נוירו-פסיכולוגי נוסף שערך למערער, קבע בחוות דעתו מיום 24.4.16, בסעיף 10, כדלקמן:

ד"ר אור הוסיף וציין בחוות דעתו, בדומה לתוצאת ההערכה הנוירו-פסיכולוגית שנערכה למערער, כי העדר שיתוף פעולה מספיק והאדרת תסמינים אינה שוללת קיומה של תחלואה נפשית, אך גם אם קיימת תחלואה כזו, יש להניח כי חומרתה נמוכה במידה משמעותית מן החומרה אותה תיאר המערער. לטעמיי הן המומחה אור והן ועדת הערעורים טעו באי השלמת האבחון הנוגע לבעיה הנפשית הקיימת אצל המערער ואשר פרצה תוך כדי השירות, כדלקמן:

א. המומחה אור – כשלא טרח לנסות ולהגיע בכל אופן למהות הבעיה הנפשית הקיימת אצל המערער, אבחונה וקביעת קשרה הסיבתי-רפואי לאירוע. זאת טרם שלילת טענתו של המערער כי לקה בעקבות האירוע ב-PTSD.

ב. ועדת הערעורים – כשדחתה את ערעורו של המערער בטרם תדע לאשורה מהי הבעיה נפשית ממנה סובל המערער שהתפתחה תוך כדי השירות וקשרה הסיבתי-משפטי לאירוע. במיוחד כשתביעתו של המערער לקצין תגמולים הייתה בגין מצב "רפואי-נפשי".

בהקשר זה של אי השלמת אבחון בעיה אצל נבדק נפנה לדברי בית המשפט העליון בע"פ 116/89 אנדל נ' מ"י, פ"ד מה(5) 276, 289:

"במסגרת חובת האבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעת מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול ממצאים מסוימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאבחון נכון". ראו גם: עו (ת"א) 45284-01-12 פלוני נ' קצין התגמולים (פורסם במאגרים; 4.4.13) והפסיקה שם.

במצב הדברים הנדון, סבורני כי היה על המומחה אור להמתין עם שלילת האבחנה בדבר PTSD, עד אשר יברר, יחקור ויאבחן לאשורה את ההפרעה או הלקות הנפשית האחרת ממנה סובל המערער, כפי שהעיד בעצמו בחקירתו הנגדית המובאת לעיל, וקביעת קשרה הסיבתי רפואי לאירוע, אם לאו. לטעמי, כל עוד לא אובחנה לאשורה ההפרעה הנפשית ממנה סובל, לא יכול היה המומחה אור לשלול PTSD בוודאות".

בע"נ 18753-03-15 ג. מ. נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום בית המשפט קבע:

טענת ההתחזות (בשונה מהעצמה או הגזמה) דומה במידה רבה לטענת מרמה או זיוף, ויש להחיל עליה את ההלכה הפסוקה בנוגע לטענות מסוג זה, להן גוון מעין פלילי. במקרה זה, המערער אף עמד בחובת הבאת ראיה בדבר אי-התחזותו. מכל מקום, אין בחוות דעת של המומחה תרומה ממשית לביסוס טענת ההתחזות.

אלמנט החדשנות בחוות דעת שם דוד, לעומת חוות דעתה של ד"ר שינקמן - עליה ביסס המשיב את ההחלטה הראשונה, איננו בעצם המסקנה השונה של ד"ר שם דוד, לפיה המערער מתחזה. קיומה של מסקנה רפואית שונה של מומחה רפואי מטעם המשיב, העומדת בניגוד למסקנת מומחה רפואי קודם מטעם המשיב, אינו מהווה לכשעצמו אלמנט חדש של "עובדה חדשה או התפתחות חדשה או גילויים חדשים במדע הרפואה" (ע"א (מחוזי חי') 2428/02 בן עד נ' קצין התגמולים, פסקה 4 בפסק דינו של השופט עמית (פורסם בנבו, 2.1.2003)). העובדה החדשה, שגרמה למומחה החדש מטעם המשיב להסיק כי מדובר בהתחזות של המערער, הינה סיכום אשפוז מזרע משנת 2013. כך עולה מפורשות מהאמור בחוות דעתו מיום 20.8.2014:

"במהלך השנים נבדק על-ידי פסיכיאטרים שונים והוגשו חוות דעת פסיכיאטריות בעניינו שבהם מאובחן כסובל מ-PTSD. כמו כן העלו סברה (במרכז הערכה בבית חולים רמב"ם) שייתכן ומדובר בפסיכוזה או באירועים של דיסוציאציה ... בהמשך, בהתאם לקביעתה של ועדה עליונה, נקבע שעליו לעבור הערכה כולל פסיכו-דיאגנוסטית במסגרת אשפוזית. משום כך הופנה לאשפוז בבית חולים מזרע. .... סיכום המחלה מצביע על הערכה יסודית רב מקצועית: התקבל מידע מהצוות הסיעודי, סוציאלי, ריפוי בעיסוק, פסיכו-דיאגנוסטי ופסיכיאטרי. .... הממצאים הפסיכו-דיאגנוסטיים שללו למעשה PTSD והצביעו על הזיכרונות שלו כבעלי איכות היסטרית ולא כבעלת מרכיב של PTSD. ... נשללה הפרעה פסיכוטית, לא הייתה עדות לדיסוציאציה. סוכם כסובל מהפרעת אישיות, נשללה לחלוטין אבחנה של PTSD והרושם שעלה הינו של דיווח על תסמינים לצורך רווח משני (שמשמעו התחלות). מסקנות: לאחר עיוני בכלל החומר הרפואי אני סבור שיש בסיס לקבוע שינוי באבחנתו: הנדון אינו סובל מ-PTSD. הנדון מתחזה כחולה ב-PTSD".

טענת ההתחזות (בשונה מהעצמה או הגזמה) דומה במידה רבה לטענת מרמה או זיוף, ויש להחיל עליה את ההלכה הפסוקה בנוגע לטענות מסוג זה, להן גוון מעין פלילי. בע"א 7456/11 בר נוי נ' מלחי (פורסם בנבו, 11.4.2013) (להלן: עניין בר נוי) נקבע כי כאשר אחד הצדדים מעלה טענת מרמה, מוטל עליו נטל השכנוע להוכחת טענתו, בין אם מדובר בתובע או בנתבע. הגם שהנטל הוא של מאזן ההסתברויות, כמקובל במשפט האזרחי, הרי שכמות הראיות ורף הראיות הנדרש לגבי טענת מרמה, הם גבוהים ביותר, ועל בית משפט לבחון את הראיות בזהירות ובקפדנות. בפסקאות 16-15 לפסק דינו של השופט דנציגר בעניין בר נוי הובהר כי טענת הגנה המציעה עובדות המלמדות על מעשה מרמה של התובע עשויה "לחבוש" שני כובעים. בכובעה האחד, מתפקדת היא כטענת מרמה המחייבת עמידה בנטל השכנוע ובכמות ראיות ורף ראיות גבוהים, כאמור לעיל. בכובעה השני יתכן ומדובר בחובת הראיה הרובצת לפתחו של הנתבע לאחר שהתובע ביסס ראיות לכאורה לצורך עמידה בנטל השכנוע המוטל עליו. בהמשגה לערעור לפי חוק הנכים - יתכן מקרה בו קצין תגמולים, הטוען טענת התחזות ואינו מצליח לעמוד בנטל השכנוע לצורך קביעת ההתחזות כממצא עובדתי, יצליח בה בעת לערער את הבסיס הראייתי שהציב המערער לביסוס הקשר הסיבתי, ובכך להביא לדחיית הערעור.

נקדים ונאמר כי המערער אף עמד בחובת הבאת ראיה בדבר אי-התחזותו. כידוע, בהוכחת עובדה בעלת יסוד שלילי, ניתן להסתפק בכמות פחותה של ראיות (ע"א 296/82 נבנצאל נ' ג'רסי, פ"ד מ(3) 281 (1986); ע"א 7303/01 עסאף נ' מינהל מקרקעי ישראל, פ"ד נז(2) 847 (2003)). במקרה הנוכחי התייחס ד"ר גיללך, המומחה מטעם המערער, לקביעה בסיכום אשפוז מזרע בדבר "מאפיינים היסטוריוניים ומניפולטיביים" בהתנהגות המערער, בהדגישו כי מצבים אלו מצביעים על מצב רגרסיבי אצל מי שמתפקד על סף הפיגור. הוא אף ציין כי "ככל הנראה בעת אשפוזו בבית החולים הפסיכיאטרי במזרע הבודקים לא צפו במצב פסיכוטי", מכיוון שטיפול תרופתי עשוי לגרום לשיפור. בחקירתו הנגדית העיד ד"ר גיללך כי בבדיקתו הקלינית הוא מצא שהמערער הינו אמין (עמ' 8). על מנת להכריע האם המשיב הביא ראיות המצביעות על התחזות של המערער כ"מתקבלת מאוד על הדעת", ובכך לשמוט את הקרקע מראיות המערער, עלינו לבחון את חוות דעת שם דוד ואת סיכום אשפוז מזרע. נדון תחילה בחוות הדעת.

על חשיבותה של חוות דעת מומחה רפואי עמד בית המשפט העליון בע"א 851/05 ברנר נ' אביטל (פורסם בנבו, 8.7.2007): " .... מתעוררת לא אחת, בהקשר של נכות נפשית, טענה של התחזות או גוזמה. כל אלה מציבים קושי בפני בית-המשפט, אך ישנם כלים שבאמצעותם ניתן לנסות ולחלץ את הפגיעה האמיתית, ארוכת-הטווח, ביכולת התפקוד של הנפגע כתוצאה מהנכות הנפשית. כלי מרכזי - אך לא יחיד - הוא עדות המומחה הרפואי".

וכן בע"א 7617/07 יומה נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פסקה 8 לפסק דינו של השופט פוגלמן (פורסם בנבו, 12.10.2008): "שאלת קיומה של נכות נפשית ושאלת ההתחזות הכרוכה בה, הינן שאלות רפואיות, ומכאן משקלה של חוות הדעת הרפואית בהקשר זה (והשוו: ע"א 851/05 ברנר נ' אביטל ([פורסם בנבו], 8.7.07) - המשנה לנשיאה א' ריבלין); כפי שציינו גם המומחים, האבחנה אם אדם הוא פגוע נפש או מתחזה דורשת שימוש בכלים מקצועיים ..... אכן, בהקשר של מדע הפסיכיאטריה התמונה אינה חד ממדית. כפי שציין בית משפט זה בפסק הדין בערעור "מדובר בתחום הפסיכיאטריה אשר בשונה מתחומי רפואה אחרים המתבססים על בדיקות מעבדה או בדיקות אחרות, מדויקות יותר, אינו מדע מדויק ולעיתים מתבקשות בדיקות נוספות כדי להגיע למסקנות מבוססות" (פסקה 3). בענייננו פרשו המומחים השונים - כמתבקש - מצע המאפשר לבית המשפט להעמיד את דרך פעולתם במבחן הביקורת. אולם, בכך אין כדי לגרוע מאופייה הרפואי של הסוגיה וממסקנתנו לפיה הקביעה האמורה היא קביעה רפואית, אשר קנה המידה לבחינתה - על ידי בית המשפט - הוא בהתאם לאמות המידה שהוצגו לעיל".

במקרה שבפנינו אין בחוות דעת ד"ר שם דוד תרומה ממשית לביסוס טענת ההתחזות. הטעם העיקרי לכך הינו היעדר בדיקה קלינית שביצע המומחה למערער. המומחה לא נפגש עם המערער, לא בדק אותו והסתפק באימוץ האמור בסיכום אשפוז מזרע. בחקירתו הנגדית הסביר המומחה מדוע לא ראה צורך לפגוש במערער ולבדקו: "הוא נבדק כל כך הרבה פעמים וכולם בעצם מתארים את אותו דבר ... לכן במקרה הזה אני לא חושב שיש צורך בבדיקה נוספת בה הוא חוזר על אותם הדברים" (עמ' 14 לפרוטוקול).

בנוגע למסקנתו בדבר התחזות, התייחס המומחה בחקירתו למאמר Burges C., The ability of naïve participants to report symptoms of post-traumatic disorder, Br J Clin Psychol. 2001 Jun; 40(Pt 2): 209-14 שנזכר בחוות דעתו המשלימה מיום 13.6.2017:

"המחקר הזה הוא גם כן מחקר שנעשה לאותם אנשים טסטים לראות איך אפשר לגלות מי מהקבוצות, מי בעצם משקר ומי לא, וכתוצאה מהמחקר הזה שאני מצטט כאשר ניתנו להם רשימת תסמינים ביזאריים, לא אפשריים, קיצוניים - אלו שהתחזו נפלו שם בפח, והתגלה שהם התחזו למרות שהבדיקה הייתה של PTSD. גילו שהם התחזו על סמך הטסטים האלה" (עמ' 18).

מאמר זה ודברי המומחה לגביו מחזקים דווקא את הצורך בבדיקה קלינית של המערער על-ידי המומחה, על מנת שיעמיד את המערער באותם "טסטים" שנועדו לאבחן התחזות. מאחר ובחוות דעת שם דוד לא נכללו ממצאי בדיקה של המערער על-ידי המומחה הרפואי (מהטעם שבדיקה כזו לא בוצעה), ומאחר ומסקנת המומחה הרפואי נשענת אך ורק על סיכום אשפוז מזרע - אין לחוות הדעת משקל ממשי כראיה עצמאית.

בניגוד לנטען בכתב התשובה ובסיכומי בא-כוח המשיב, אין סיכום אשפוז מזרע בגדר חוות דעת של מומחה, וזאת מאחר ואינו עונה על דרישות סעיף 24 לפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א-1971, הקובעות כי יש לערוך חוות דעת לפי הטפסים שבתוספת הראשונה או בדומה להם ככל האפשר. על-פי הטופס שבתוספת, על חוות הדעת של המומחה לכלול הצהרתו כי הוא נותן חוות דעתו המקצועית במקום עדות בבית המשפט, ועליו לפרט את פרטי השכלתו ואת ניסיונו. עמידת חוות דעת בתנאי הסעיף מהווה תנאי לקבילותה. (ראו: יעקב קדמי על הראיות חלק שני 816-815 (מהדורה משולבת ומעודכנת 2003) והפסיקה המצוטטת שם; תצ (מחוזי חי') 4535-10-09 לזרב נ' בית יצחק משק יצחק אזרד בע"מ (פורסם בנבו, 18.4.2010); בש"א (שלום ת"א) 131192/02 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' ביטון, [פורסם בנבו] פ"מ תשס"ב (3) 625, 631 (2003)).

סיכום אשפוז מזרע חתום על-ידי הפסיכיאטר ד"ר דוד ליבה, אולם הוא לא התייצב למתן עדות ולחקירה נגדית, ולא הגיש חוות דעת מומחה או תצהיר ובו עדות מכלי ראשון, שיכולה לבסס את הקביעה הנחרצת בפרק הסיכום: "שוכנענו כי ... 'המרכיבים הפסיכוטיים' (המתוארים במסמכים קודמים) הינם הצהרתיים ודמונסטרטיביים ולא ביטויים קליניים אותנטיים". ללא אפשרות להעמיד את תוכנו של סיכום אשפוז מזרע בכור ההיתוך של החקירה הנגדית, אין במשקלו הראייתי כדי לגבור על ראיותיו של המערער.

בע"נ (חיפה) 48331-07-14 ב.ה נגד קצין תגמולים – פורסם בנבו – בית המשפט קבע:

מומחה רפואי מטעם הוועדה: המומחה הסביר כי המערער אובחן במגוון אבחנות שנעו לאורך השנים בין התחזות לבין הפרעה הסתגלותית לבין הפרעה בתר חבלתית וסכיזופרניה. הוא ציין כי כאשר בדק את המערער ביום 18.4.2018 הוא אבחן אותו כלוקה בהפרעה חולנית בתר חבלתית (Post-traumatic Stress Disorder with Predominant Disturbance of Conduct ) עם התנהגות דיסוציאטיבית ורגרסיבית מדרגת חומרה קשה, לפי סיווג מקובל ב-ICD-10. עוד ציין כי כאבחנה מבדלת לא ניתן לשלול התפתחות מחלת נפש סכיזופרנית על רקע הדחק העצום והמצוקה הנפשית בה הוא שרוי בהיותו מוצף רגשית מתחושת איום קיומי.

בע"נ (חיפה) 35479-09-14 ק.ר נגד קצין תגמולים – פורסם בנבו – בית המשפט קבע: האם קיימת התחזות ?

בית המשפט העליון התייחס לסוגיית ההתחזות בכל הנוגע לפגימה נפשית. בע"א 851/05 ברנר נ' אביטל (פורסם בנבו, 8.7.2007) נכתב:

" .... מתעוררת לא אחת, בהקשר של נכות נפשית, טענה של התחזות או גוזמה. כל אלה מציבים קושי בפני בית-המשפט, אך ישנם כלים שבאמצעותם ניתן לנסות ולחלץ את הפגיעה האמיתית, ארוכת-הטווח, ביכולת התפקוד של הנפגע כתוצאה מהנכות הנפשית. כלי מרכזי - אך לא יחיד - הוא עדות המומחה הרפואי".

וכן בע"א 7617/07 יומה נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פסקה 8 לפסק דינו של השופט פוגלמן (פורסם בנבו, 12.10.2008):

"שאלת קיומה של נכות נפשית ושאלת ההתחזות הכרוכה בה, הינן שאלות רפואיות, ומכאן משקלה של חוות הדעת הרפואית בהקשר זה (והשוו: ע"א 851/05 ברנר נ' אביטל ([פורסם בנבו], 8.7.07) - המשנה לנשיאה א' ריבלין); כפי שציינו גם המומחים, האבחנה אם אדם הוא פגוע נפש או מתחזה דורשת שימוש בכלים מקצועיים ..... אכן, בהקשר של מדע הפסיכיאטריה התמונה אינה חד ממדית. כפי שציין בית משפט זה בפסק הדין בערעור "מדובר בתחום הפסיכיאטריה אשר בשונה מתחומי רפואה אחרים המתבססים על בדיקות מעבדה או בדיקות אחרות, מדויקות יותר, אינו מדע מדויק ולעיתים מתבקשות בדיקות נוספות כדי להגיע למסקנות מבוססות" (פסקה 3). בענייננו פרשו המומחים השונים - כמתבקש - מצע המאפשר לבית המשפט להעמיד את דרך פעולתם במבחן הביקורת. אולם, בכך אין כדי לגרוע מאופייה הרפואי של הסוגיה וממסקנתנו לפיה הקביעה האמורה היא קביעה רפואית, אשר קנה המידה לבחינתה - על ידי בית המשפט - הוא בהתאם לאמות המידה שהוצגו לעיל".

שיטות ומדדים לאפיון ולהערכה של נכות נפשית

אם בתחום האבחון הפסיכיאטרי חלה התקדמות רבה שבאה לידי ביטוי בקריטריונים אופרטיביים מפורטים לאבחון, הרי בתחום הערכת הנכות המצב שונה. אמנם בשני המגדירים האבחוניים DSM4 ו- ICD10 פותחו צירי אבחון ייעודיים להערכת רמת תפקוד כוללת או דרגת נכות אך לביסוסם נדרש עוד מחקרים ובקרב אנשי המקצוע שוררת תחושה כי ארוכה הדרך ליישומם של כלי הערכה אופרטיביים ומוסכמים להערכת נכות נפשית.

הערכת נכות נפשית כוללת דרישה של המדדים הבאים: אבחון הפרעה נפשית מוגדרת כאשר היא נמשכת לפחות 12 חודשים ושההפרעה זו גורמת לנכות תפקודית. הנכות התפקודית מוערכת בהתאם לארבעה תחומים אשר לגביהם מתבצעת הערכה תפקודית אצל נכי נפש והם:

1. פעילויות בחיי היום יום (כגון היגיינה, קניות ניהול משק בית וכו').

2. תפקוד חברתי בחיים אישיים ובעבודה.

3. שמירה על ריכוז התמדה וקצב בביצוע מטלות.

4. תפקוד אדפטיבי בתגובה לנסיבות סטרסוגניות.

גישה דומה להערכת נכות אצל נפגעי נפש של צה"ל הוצעה על ידי וועדת היגוי מייעצת לאגף השיקום של משרד הביטחון (לח"מ היה הכבוד להיות חבר בה) לפי הצעה זו, בכל מקרה של חייל נפגע נפש התובע הכרה ממערכת הביטחון, יש לבדוק הימצאותה של הפרעה נפשית מוגדרת, אשר נמשכת לפחות 12 חודשים. לאחר שהוכר הקשר הסיבתי בים התפרצות ההפרעה הנפשית לבין השירות הצבאי מתבצעת הערכת הנכות הנלוות להפרעה הנפשית. לשם כך פותח שאלון מובנה למחצה שבעזרתו מוערכת דרגת התפקוד בשלושה תחומים עיקריים:

1. תפקוד אישי יום-יומי (כגון היגיינה, שינה, תזונה, תפקוד מיני, נטילת טיפול רפואי, שימוש

בשירותים שונים, יכולת להעסקה עצמית ופעילויות פנאי).

2. קיום יחסים בין-אישיים בתחום המשפחתי והחברתי. (יכולת למלא תפקיד בן / בת זוג, למלא

תפקיד הורה ו/או סב / סבתא, לקיים קשרים חברתיים, לקיים קשרים עם נותני שירות ועם

הרשויות).

3. תפקוד בתעסוקה ובלימודים (יכול לעמוד בדרישות ולתת תוצרת, סוג ורמת תעסוקה ביחס

לכישורים, כושר השתכרות, יכולת התמדה במסגרת יחסים עם ממונים ועמיתים).

הערכת המוגבלות התפקודית מתבצעת על סולם בן 6 דרגות חומרה (מוגבלות מזערית, קלה, בינונית, ניכרת, חמורה וקיצונית). נוסף לכך דווח כי השאלון נמצא כמסייע מאוד ככלי תומך החלטה, בהערכת דרגת הנכות הן על ידי הפסיכיאטר המעריך והן על ידי הוועדה הרפואית שלפניה מובאת המלצתו של הפסיכיאטר.

אבחון והערכת נכות נפשית

אבי בלייך וזהבה סולומון במאמרם הערכת נכות נפשית סוגיות קונצפטואליות וקליניות מציינים

שתהליך האפיון וההערכה של הנכות הנפשית אינו פשוט כלל ועיקר, באשר קיימת בעיה קונצפטואלית בהשאלת מושגי הליקוי והנכות הגופניים לתחום הנפשי ובמיוחד ביישום האופרטיבי של מושגים אלה. בעתיות זו באבחון והערכת הנכות הנפשית מדגישה ביתר שאת את הצורך בבניית תהליך הערכה מוסכם ומובנה ככל שניתן.

ההערכה שהיא קרוב לוודאי התובענית ביותר היא זו המתבצעת במסגרת תביעה להכרה בנכות, להטבות נלוות ולעיתים גם לתביעה לפיצויים. המורכבות בהערכת תביעה לפיצויים וההקפדה היתרה הנובעת מההיבטים המשפטיים והכלכליים הנלווים לתביעה . מהצורך לענות לקריטריונים הערכתיים מוגדרים ולא פעם נוקשים ומהחשש להטיה מכוונת באופן מודע יותר או בעיקר פחות על מנת ליהנות מרווחים משניים שונים.

בגישה האבחונית של שני מגדרי האבחון העיקריים בפסיכיאטריה DSM 4-5 ו-ICO 10 כיום ממושגת ההפרעה הנפשית כתסמונת נפשית או התנהגותית שהיא בעלת משמעות קלינית, כלומר מלווה במצוקה (דיסטרס) או בליקוי תפקודי (דיס-פונקציה). מדדי האבחון מתבססים על תיאור מפורט של התסמינים המאפיינים את ההפרעה ומשך הזמן הקריטי הנדרש לקיומם. בקרב אנשי המקצוע שוררת התחושה כי עדיין ארוכה הדרך ליישומם של כלי הערכה אופרטיביים ומוסכמים להערכת הנכות הנפשית.

הסימנים והתסמינים המקובלים כקריטריונים אבחוניים שייכים לכל קשת הגורמים המשפיעים בביטוי הנפשי וההתנהגותי, קרי גורמים ביו -ביולוגיים, פסיכו-נפשיים וסוציאליים –חברתיים.

כך לדוגמא תסמינים בתחום הביולוגי (עוררות יתר פיסיולוגית, הפרעות בשינה, ירידה בתאבון ובמשקל) תסמינים בתחום הנפשי (הפרעות בזיכרון בתהליכי החשיבה ובתוכני החשיבה, בארגון ושליטה על דחפים בביטוי וויסות של רגשות ברצייה ובהתמדה) ובתחום החברתי –הבינאישי (הפרעה ביכולת לתקשורת ולקשר בין אישי או התנהגויות של הימנעות וצמצום).

יתרה מכך, המגדירים הפסיכיאטריים חותרים לתפיסה הכוללת של אדם חולה על ידי שיטת הערכה רב צירית. לפיכך ב-DSM-4 הציר ה-1 מבטא את ההפרעה הנפשית, בציר ה-2 מובאת הפרעת אישיות, הציר ה-3 נועד למחלות גופניות, הציר ה-4 נועד לתיאור הלחצים הסביבתיים על האדם החולה והציר ה-5 להערכה תפקודית כוללת של החולה.

בחוות דעת רפואיות פסיכיאטריות איך ניתן להבחין בין זיכרון של התנסות אמתית לבין זיכרון של אירוע דמיוני

כשאדם משקר הוא יוצר בדמיונו אירוע שהוא יודע שאין הוא אמיתי. אירוע זה נמסר לאדם אחר בכוונה לגרום לו להאמין שמדובר באירוע אמיתי. בגלל האופי הדינמי של הזיכרון נותר לאחר זמן

רק הזיכרון של האירוע והידיעה המובהקת שמדובר באירוע דמיוני מטשטשת. עכשיו השקרן עומד מול משימה חדשה שבה עליו לדעת להבחין בין זיכרון שמקורו באירוע אמיתי לבין זיכרון של אירוע שלא היה ולא נברא. בני האדם זוכרים דברים משני מקורות עיקריים: מקור חיצוני – זיכרון הנובע מתהליכי תפיסה. ומקור פנימי – זיכרון שעוצב על ידי מקורות פנימיים כמו הפעלת היגיון, דמיון ומחשבות. לעיתים אדם נדרש להחליט אם הזיכרון הוא ממקור חיצוני או פנימי ו/או שניהם יחד ואז הוא נדרש לערוך בקרת מציאות (reality monitoring).

זיכרונות של חוויות אמתיות , ממקור חיצוני (PTSD) נבדלים מזיכרונות מדומים בכמה אופנים:

א. במידע חושי – פרטים חזותיים, קולות ריחות וטעמים ותחושות.

ב. במידע התלוי בהקשר – פרטים לגבי היכן ומתי התרחש האירוע.

ג. במידע רגשי – פרטים על הרגשות של אדם שחווה את האירוע.

זיכרונות לגבי אירועים מדומים, שמקורם פנימי, מציגים פעולות קוגניטיביות כגון מחשבות והפעלת היגיון. זיכרונות אלה חדים פחות וקונקרטיים פחות מהזיכרונות של התנסות אמתית.

בענייננו ישנה חשיבות רבה לשאלות ששואל המומחה במהלך הבדיקה האם כל שאלותיו מכוונות לכיוון הזיכרון האמיתי או כל שאלותיו מכוונת לזיכרון הדמיוני. ישנה חשיבות רבה לכך שיש לחייב את המומחה הכותב חוות דעת לציין את כל שאלותיו לנבדק שנשאלו במהלך הבדיקה ומה מהות השאלות. מפירוט השאלות ניתן להבחין בנקל מה מבקש המומחה לאבחן את האירוע הפוסט טראומטי האמיתי או את האירוע הדמיוני. מומחה המכוון בשאלותיו רק לאבחן אירוע דמיוני בנקל יגיע למסקנה כי הנבדק "מעולם לא סבל מפוסט טראומה" "הנבדק הוא מתחזה".

הנבדק סובל מהפרעת אישיות הסתגלותית" הנבדק אינו סובל כלל מפוסט טראומה".

לעומתן מומחה השואל שאלות לעניין האירוע הטראומטי האמיתי בהתקיים התסמינים הפוסט טראומטיים שאותם יציין יביאו אותו ללא ספק לאבחנה שאכן הנבדק סובל מפוסט טראומה.

מומחה המסתיר במתכוון את שאלותיו לנבדק במהלך הבדיקה ללא ספק מנסה להסתיר את חשיבתו הרפואית כיצד הגיע למסקנותיו המוטעות באבחנת הנבדק ו/או המטרה נקבעה מראש.

שאלת ההבחנה בין זיכרון של התנסות אמתית לזיכרון של אירוע דמיוני מקבלת משנה חשיבות בהקשר של אבחון וטיפול פסיכיאטרי ופסיכולוגי ומתעוררת בעיית "תסמונת הזיכרון המסולף".

"תסמונת הזיכרון המסולף" – ניתן להתערב התערבות חיצונית בתהליך ההצפנה על ידי הוספת מידע נוסף. הלקח הוא שניתן להשפיע על זיכרונם של נבדקים ושל עדים על ידי הגדרות ופרשנות חיצונית של התיאורים. מומחה רפואי בודק או מתשאל חייב להיות מודע לאפשרויות כאלה בשעה שהוא בודק נבדקים או מתשאל עדים ולהיזהר מניתוב המתושאל לכיוון מסוים. הפסיכולוג מרטין אורן הדגים בסרט "היפנוזה במשפט" איך ניתן לשנות במתכוון את זיכרונו של אדם במהלך היפנוזה. ההדגמה מראה שניתן לשתול זיכרון מסולף אצל אדם במהלך היפנוזה. המידע שנישתל נהפך לחלק בלתי נפרד מהזיכרון של הנבדק, המשוכנע לגמרי באמיתותו. הביטחון הזה יוצר אמינות ואדם שיעיד על כך יעורר אמון.

פרופ' לביא הוא חבר סגל הטכניון מ-1975 במכון הרפואי לחקר השינה, הקים את המעבדה הראשונה לחקר השינה. ממעבדה זו צמח המרכז לרפואת שינה של הטכניון. תחת גגו של מרכז זה הוא הקים מערך שירות ארצי לאבחון הפרעות שינה. השירות הקליני לאבחון הפרעות שינה שהקים פרופ' לביא בישראל, שימש מודל להקמת מרכז דומה בארה"ב ובו שש מעבדות שינה. פרופ' לביא היה בין מקימי המרכז האמריקאי. פרופ' לביא חקר את השינה והחלימה בחולים פוסט-טראומטיים וממצאיו על החלימה בקרב ניצולי שואה האירו באור חדש את נושא ההסתגלות למצבים טראומטיים קיצוניים וקראו תגר על שיטות הטיפול השכיחות בניצולי טראומה.

פוסט טראומה – תיאוריית הייצוג הכפול בתסמונת הפוסט טראומטית ומה קורה במהלך הטראומה ובעקבותיה.

במאמר המופיע במרכז הישראלי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי - אנשים הסובלים מתסמונת פוסט טראומטית (PTSD) סובלים משלוש קבוצות של סימפטומים: סימפטומים של חוויה מחדש כמו כגון חלומות או פלאשבקים, סימפטומים המנעותיים כגון הימנעות ממקומות, דברים או אנשים שמזכירים את הטראומה וסימפטומים של עוררות כגון דריכות פיזיולוגית או פסיכולוגית גבוהה, קופצנות ונטייה להיבהל בקלות (למשל בתגובה לרעש פתאומי).

לפי תיאוריית הייצוג הכפול בבואנו להבין את התגובה הפוסט טראומטית חשוב להבחין בין היזכרות בטראומה לבין פלאשבק: היזכרות בטראומה אינה נחווית כאילו האירוע מתרחש שוב, כלומר, זיכרון הטראומה איננו מעורר רגשות באותה עוצמה בה הם נחוו בזמן האירוע עצמו, וכן אינו מעורר חזרה על התגובות הפיזיולוגיות שהתרחשו בזמן הטראומה. זיכרון הטראומה נשלף מהזיכרון ארוך הטווח בתהליך נורמאלי, כמו כל זיכרון אחר. פלאשבק, לעומת זאת, נשלף מהזיכרון בצורה אוטומטית ולא רצונית. פלאשבק מאופיין בחזרה על התגובות הפיזיות והתגובות הרגשיות שהתעוררו במהלך האירוע הטראומטי. כך למשל, אדם שנפצע בקרב ונזכר בטראומה יזכור שהיה זה אירוע מפחיד וקשה מאד. אולם אם הוא חווה פלאשבק, הוא ישמע את הכדורים השורקים, יזיע, הדופק שלו יעלה והוא עשוי להתנהג כאילו הוא נמצא כרגע בשדה הקרב (למשל לתפוס מחסה).

לפי תיאורית הייצוג הכפול הזיכרון הטראומטי אינו נשמר בדרך אחת בזיכרון, אלא מיוצג בזיכרון בשתי דרכים: ייצוג מילולי וייצוג מצבי (חושי):

ייצוג מילולי של הטראומה - הייצוג הראשון קשור בחווית הטראומה המודעת וייקרא "זיכרון נגיש מילולית", שכן האדם יכול לשלוף אותו ממחסן הידע שיש לו על עצמו באופן מכוון. הזיכרון הזה אמנם מפורט אך מאד סלקטיבי – האדם יכול "לערוך" את האירוע כך שפרטים מסוימים יושמטו ופרטים אחרים יודגשו (לדוגמה, נפגע תאונת דרכים אשר מספר על התאונה ולא זוכר את מהירות הנסיעה בזמן האירוע, אך זוכר היטב את האורות החזקים של המכונית שהגיעה ממול). עם הזמן זיכרון כזה הופך להיות פחות ופחות ספציפי, ומקבל צורה כללית.

ייצוג חושי של הטראומה

את הייצוג השני אי אפשר לבחור מתי לשלוף מהזיכרון. זהו למעשה "זיכרון נגיש מצבית", והוא נשלף אוטומטית כשהאדם נמצא בהקשר דומה לזה שהיה בטראומה (כאשר הוא רואה/ שומע/ מריח/ מרגיש משהו שמזכיר לו את האירוע הטראומטי). לזיכרון זה יש הרבה יותר שטח איחסון מאשר לזיכרון המילולי, ולפיכך הוא הרבה יותר עשיר ומפורט. הייצוג המצבי לא משתנה עם הזמן. הוא נשאר עקבי מאד, וגם שנים לאחר הטראומה הוא נותר כפי שהיה ביום, בשבוע ובחודש שלאחריה. כל מה שקרה בזמן הטראומה, כולל תחושות פיזיות, תגובות גופניות, מראות, קולות, וריחות נשמר בייצוג המצבי וזה מאפשר לחוויה הטראומטית המקורית להיווצר מחדש שוב ושוב. הייצוג המצבי הוא בעיקרו לא מודע, והאדם יידע שייצוג זה הופעל רק כאשר יחווה סימפטומים של חוויה מחדש – לדוגמה פלאשבק.

עיבוד רגשי – אנשים שמחלימים ואנשים שלא מחלימים

לאחר הטראומה האדם מתחיל לעכל (לעבד) את מה שעבר. מטרת העיבוד היא להפחית את הרגשות השליליים ולהתאושש. עיכול (עיבוד) זה מתבצע דרך פלאשבקים של מה שקרה (הפעלה מחדש של הזיכרון המצבי ) ודרך שינוי הדרגתי של אמונות (יצירת עיוותים בזיכרון המילולי של האירוע). לרוב טראומה גורמת להפרה באיזון של מערכת האמונות שלנו על עצמנו ועל עולמנו. לדוגמה, אנשים רבים מאמינים ש"לי זה לא יקרה" או שבסך הכול "העולם הוא מקום בטוח", וש"אפשר לסמוך על אחרים". טראומה מפרה את האיזון של אמונות אלו ולעיתים מובילה לאמונות קיצוניות הפוכות (הכול יכול לקרות לי, העולם מקום מסוכן, לא צפוי לא נשלט, או שאי אפשר לסמוך על אף אחד).

כחלק מהניסיון לעבד את מה שקרה, נפגעי טראומה רבים מנסים לשנות את זיכרון האירוע כך שתיווצר התאמה בין האמונות בהן האדם החזיק לפני הטראומה ובין המציאות של התרחשות הטראומה. לדוגמה, נפגעת אונס שהאמינה שהעולם הוא מקום בטוח באופן יחסי לפני שנאנסה עשויה למצוא עצמה מבולבלת מאוד נוכח המציאות, בה נאנסה. בעקבות האונס נוצרה אצלה אמונה חדשה לפיה העולם הוא מקום מסוכן, אך מכיוון ששתי האמונות הללו סותרות זו את זו, היא לא מצליחה לעבד את האונס. לפיכך, היא עשויה למצוא פתרון בהאשמה עצמית בנוסח "בגלל שלבשתי באותו ערב חולצה עם מחשוף, נאנסתי". זהו עיוות של המציאות, אך זה עוזר לה לעשות סדר במה שקרה ולהסביר לעצמה איך יכול להתרחש אונס בעולם בטוח. למרבה הצער אנו רואים עיוותים מסוג זה לעיתים קרובות.

בהחלמה נורמלית יופיעו פלאשבקים בימים הראשונים לאחר הטראומה. ההנחה היא שהפלאשבקים מאפשרים את העתקת שאר המידע מהזיכרון המצבי לזיכרון המילולי (מאחר וכאמור, הזיכרון המצבי של האירוע עשיר ומפורט יותר מהזיכרון המילולי), ושזה מה שצריך לקרות בהחלמה טבעית. בתקופה שלאחר הטראומה, כאשר האדם יתקל בדבר המזכיר לו את הטראומה, הייצוג המילולי והייצוג המצבי "יתחרו" ביניהם.

אך אם תהליך ההעתקה/החלמה שתואר מצליח, הייצוג המצבי (חושי) נחלש והזיכרון המילולי מתחזק. אצל אדם שהחלים עולה הזיכרון המילולי בתגובה לדבר שהזכיר את הטראומה. זיכרון זה עכשווי יותר, והאדם שחווה אותו רואה את הטראומה כאירוע כואב שהתרחש בעבר – כצלקת ולא כפצע פתוח.

בתסמונת פוסט טראומטית האדם לא מצליח לעשות העברה או עיבוד טוב של המידע המצבי / החושי לזיכרון המילולי (למשל בגלל שהוא מקפיד להימנע מדברים שקשורים בטראומה), ולכן כאשר הוא נתקל במראה, ריח, קול או רגש המזכירים לו את מה שחווה במהלך האירוע הטראומטי המידע החושי (מצבי) קופץ ונחווה מחדש כי אין מה שיתחרה בו.

כאשר אדם עובר טראומה קיימות שלוש תוצאות אפשריות לעיבוד הרגשי של הטראומה: השלמה, עיבוד רגשי כרוני ועצירה בתהליך ההחלמה.

1. השלמה - זהו המצב האידיאלי: זיכרונות הטראומה עובדו במלואם, שולבו בשאר הזיכרונות והם חלק מזיכרונות החיים של האדם. עיבוד זה משיב תחושה של שליטה וקבלת המציאות שבה האירוע התרחש, וכך פוחת הרגש השלילי. לדוגמה- נפגעת תקיפה מינית שעיבדה באופן מלא את הרגשות הקשורים בטראומה תגיע למצב של השלמה בכך שתקבל את העובדה שהתקיפה המינית התרחשה ותוכל לחשוב עליה מבלי להיות מוצפת בפחד או באשמה.

2. עצירה בתהליך ההחלמה כתוצאה מעיבוד כרוני - לעיתים הפער בין ההנחות שהיו קיימות לפני הטראומה (הנחות לגבי העצמי ולגבי העולם) לבין ההנחות שנוצרו בעקבות הטראומה גדול מדי וזיכרון הטראומה לא יכול להשתלב בשאר הזיכרונות ובחוויה של האדם את עצמו. לעיתים הטראומה לא עוברת עיבוד כיוון שהתרחשה בגיל צעיר מאד או בגלל שהיא עדיין נמשכת. לכן, זיכרון הטראומה מעובד באופן כרוני והאדם טרוד תמיד בזיכרונות חודרניים הפולשים לראשו ובחוויה מחדש של האירוע. אם נחזור לאותה אישה שהאמינה שהעולם הוא מקום בטוח ועברה אונס – היא עשויה לאמץ אמונה חדשה לפיה העולם הוא מסוכן ובלתי צפוי ואסור לה לסמוך על אף אחד. פער גדול זה בין האמונות לא מאפשר לשלב את האונס בין שאר זיכרונות החיים ולכן היא לא תוכל להפסיק לעבד את חווית האונס. היא תמשיך לחלום עליו, לחיות בתחושת פחד, לקפוץ למשמע כל רעש קטן ואף לחוות פלאשבקים של האונס.

3. עצירה בתהליך ההחלמה כתוצאה מהימנעות כרונית והטיית קשב - כשהאדם עושה מאמץ מתמשך להימנע מהיזכרות בטראומה, הדבר הופך בסופו של דבר לאוטומטי. באופן פרדוכסאלי הניסיון להימנע מדברים שמזכירים את הטראומה מגביר את הרגישות לאותם דברים. לפיכך במקרים בהם יש עצירה בתהליך ההחלמה, נשאר לאורך שנים עיוות בקשב אשר גורם לאדם לתת עודף תשומת לב לנושאים הקשורים לטראומה מבלי שישים לב לכך. לדוגמה, אדם ששרד התרסקות מטוס יקרא עיתון ובאופן לא מודע יימשך תמיד לידיעות הקשורות בתאונות מטוסים. זה כמובן, יחזק אצלו את האמונה שתאונות מטוסים מתרחשות בשכיחות גבוהה. אישה ששרדה אונס עשויה לשים לב תמיד לידיעות הקשורות להתעללות מינית, אונס או הטרדה מינית ואדם שנפגע בקרב יימשך באופן לא מודע לידיעות אודות קרבות, פצועים והרוגים. כאשר תהליך ההחלמה נעצר, האדם עשוי להראות כאילו החלים מהטראומה, אולם הזיכרונות הלא מעובדים נשארים איתו ובנסיבות מתאימות הם עשויים להתעורר. לעיתים סימפטומים פוסט טראומטיים מתפרצים לאחר שנים רבות, כאשר נראה היה שהאדם בסדר גמור.

תיאוריית הייצוג הכפול מאפשרת לראשונה להבדיל בין נפגעי טראומה שעברו תהליך של השלמה לבין אלו שהחלמתם נעצרה דרך הימנעות והטיית קשב. אמנם שניהם נראים כאילו הטראומה מאחוריהם, אולם לאלו שהחלמתם נעצרה דרך הימנעות והטיית קשב יש העדפה קשבית ברורה (ולא מודעת) לדברים שקשורים לטראומה. אצל מי שעבר תהליך השלמה אין העדפה כזו, כי זיכרון הטראומה לא מעורר רגשות חזקים בייצוג המילולי או בייצוג המצבי. בנוסף, אצל מי שהחלמתו נעצרה לא יתעוררו רגשות חזקים כאשר הוא מספר על הטראומה (כאשר מפעיל את הייצוג המילולי) אולם הוא יחווה פלאשבקים או סיוטים (יחווה מחדש את הייצוג המצבי/חושי).

סימפטומים בחודש הראשון הם דבר נורמלי ומשותף הן לאלו שיפתחו הפרעה פוסט טראומטית והן לאלו שלא. כאשר עוצמת הטראומה יחסית נמוכה לרוב לא תהיה חוויה מחדש של האירוע במשך יותר מכמה ימים. כאשר החוויה מחדש נמשכת מעבר לזמן זה, יתכן ותתפתח תסמונת פוסט טראומטית. זיכרונות חודרניים וחוויה מחדש מייד אחרי טראומה משמעותית אינם מנבאים בעיה בעתיד. לעומת זאת,כאשר אדם חווה טראומה עוצמתית מאד ולא מדווח על חוויה מחדש של האירוע מיד אחר כך, זהו סימן שלילי, שכן לרוב זה מעיד על בעיה בעיבוד האירוע, כך שאלו שנראים שאצלם הכול בסדר בימים הראשונים לאחר טראומה קשה דווקא הם אלו שעשויים לפתח בעיה בעתיד.

הפרעה פוסט טראומטית נוטה להופיע יחד עם הפרעות כגון חרדה, פוביה ודיכאון. דיכאון ופוסט טראומה מופיעים יחד פעמים רבות. דיכאון מופיע לפעמים כיוון שהטראומה גרמה לאדם להפסיק לחוות את עצמו כאדם בעל יכולת המסוגל להתמודד עם בעיות חיים. לעיתים הדיכאון הוא תגובה לחוסר האונים הנובע מחוסר היכולת לשלוט בזיכרונות הפולשים לראש. אנשים עם דיכאון שולפים מהזיכרון זיכרונות שליליים בקלות ומתקשים לשלוף זיכרונות חיוביים. כך נוצר מעגל אכזרי בו הדיכאון מגביר את ההיזכרות בטראומה, והטראומה מגבירה את הדיכאון.

לפי תיאוריה זו שיפור בסימפטומים לא בהכרח מעיד על כך שהמטופל הגיע להשלמה עם האירוע. לעיתים השיפור הוא דווקא סימן לעצירת ההחלמה. הטיות בקשב ובזיכרון ובעיקר הימנעות ממצבים, מקומות, אנשים או רגשות הקשורים בטראומה מעידים שהעיבוד הרגשי לא הושלם.

לפי התיאוריה "טיפול פסיכולוגי מבוסס חשיפה" (טיפול בו מעודדים את המטופל להיזכר באירוע הטראומטי) עוזר לעבד רק את ייצוג הזיכרון המצבי, ולכן יהיו יעילים רק לגבי רגשות אשר נחוו במהלך האירוע הטראומטי עצמו. לפי התיאוריה טיפול פסיכולוגי מעין זה אינו יעיל עבור הרגשות שנוצרו לאחר הטראומה, כגון אשמה או בושה, כי רגשות אלו קשורים בייצוג הזיכרון המילולי. רגשות כאלו יגיבו בעיקר לטיפול פסיכולוגי קוגניטיבי, המעודד הפעלה של הייצוג המילולי.

בקוגנטיקה אנו מציעים מגוון טיפולים שיכולים לסייע לך בתהליך ההחלמה. בין הטיפולים המוצעים בקוגנטיקה טיפול בעזרת חשיפה ממושכת (prolonged exposure- PE). טיפול זה מבוסס על חשיפה לזיכרונות האירוע הטראומטי ושם דגש מרכזי על הפסקת ההימנעות מהתמודדות עם הרגשות אשר נחוו במהלך האירוע הטראומטי. טיפול זה מדגיש את ההיבט של הזיכרון המצבי. טיפול אחר המוצע בקוגנטיקה הוא טיפול בעזרת עיבוד קוגניטיבי (cognitive processing therapy- CPT) אשר שם דגש על עיבוד של רגשות הקשורים בייצוג הזיכרון המצבי והמילולי. טיפול זה מעודד את המטופל להפסיק את ההימנעות שפיתח מאז הטראומה (בעיקר הימנעות הקשורה בזיכרון עצמו). בטיפול משתמשים בכתיבה ככלי מרכזי והמטופל לומד להתבונן במשמעויות שייחס להתרחשות האירוע והשפעותיו. המטופל לומד להתעמת עם זיכרון הטראומה, ורוכש כלים להתמודדות עם הרגשות שנחוו בזמן הטראומה ואחריה.

קריטריונים לאבחון PTSD:

להלן שמונת הקריטריונים שנקבעו ב-DSM-5 לאבחנה בקיומה של PTSD:קריטריון A- חשיפה למוות ממשי, איום במוות, פציעה חמורה, או אלימות מינית באחת (או יותר) מהדרכים הבאות:

(1) חוויה ישירה של האירוע/ים; (2) עדות ישירה לאירוע/ים שקרה/ו לאחר/ים; (3) ידיעה שהאירוע קרה לבן משפחה קרוב או חבר קרוב; במקרים של מוות ממשי או איום במוות לקרוב משפחה או חבר, על המקרה/ים להיות אלימים או תאונתיים (4) חשיפה לגירויים חוזרים של פרטים דוחים/מבחילים של האירוע/ים הטראומתי/יים (למשל, מי שמגיע ראשון לזירה ואוסף שיירי גופות, שוטרים הנחשפים תדירות לפרטים על התעללות בילדים).

קריטריון B - קיומו של אחד (או יותר) מהסימפטומים הבאים הקשורים לאירוע/ים ושהחל/ו להופיע לאחריו/הם:

(1) זיכרונות חוזרים, לא רצוניים וחודרניים של רגע/י הטראומה; (2) חלומות חוזרים ומציקים, במהלכם התוכן ו/או ההשפעה של החלות משוייכים לטראומה; (3) תחושות דיססוציאטיביות, כאילו האירוע מתרחש מחדש (flesh-backׂׂ); (4) מצוקה פסיכולוגית עמוקה או מתמשכת בחשיפה לאירועים המזכירים אספקט של הטראומה; (5) תגובה פסיכולוגית ברורה בחשיפה לאירועים המזכירים אספקט של הטראומה.

קריטריון C - הימנעות קבועה מחשיפה לגירויים הקשורים באירוע/ים הטראומתיים, אשר מתחילה לאחר האירוע/ים הטראומתי הבאה לידי ביטוי באמצעות אחד או שני הבאים להלן:

(1) ניסיון להימנע מלחשוב על האירוע, להיזכר בו או במצבים דומים לו; (2) ניסיון להימנע מפעילות, מאנשים, משיחות או מחפצים המעלים זיכרונות, מחשבות ותחושות מצוקתיות הקשורות או נוגעות באירוע/ים הטראומתיים.

קריטריון D - קיום לפחות שני סימפטומים של מצב רוח ירוד וקוגניציה שלילית הקשורה באירוע הטראומתי, מתוך שבעת הסימפטומים הבאים:

(1) חוסר יכולת לזכור פרטים חשובים מהאירוע הטראומתי, בעיקר כתוצאה מאמנזיה דיסוציאטיבית ולא כתוצאה מפגיעת ראש, אלכוהול או סמים, למשל; (2) אמונות שליליות קבועות ומוגזמות אודות ה"עצמי", האחרים והעולם (כמו למשל "אני רע", "אין להאמין באיש"); (3) אמונות שליליות קבועות ומעוותות לגבי סיבת הטראומה או תוצאותיה, המובילות את האינדיבידואל להאשים את עצמו או אחרים; (4) רגשות שליליים (כמו פחד, אימה, כעס, בושה) קבועים; (5) ירידה משמעותית בעניין או בפעילויות חשובות לאדם; (6) תחושות ניתוק וריחוק; (7) חוסר יכולת קבוע לבטא רגשות חיוביים (כשביעות רצון, אהבה או אושר).

קריטריון E- קיום ברור של עוררות יתר המקושרת עם האירוע/ים הטראומתי/ים, המתחילה או מחמירה לאחר האירוע/ים הטראומתיים, הבאה לידי ביטוי בשניים (או יותר) מאלה:

(1) התנהגות רגזנית ופרצי זעם (ללא פרובוקציה או עם פרובוקציה נמוכה) הבאה לידי ביטוי ד"כ באופן של תוקפנות מילולית או פיזית כלפי אנשים או חפצים; (2) התנהגות פזיזה או התנהגות בעלת אופי של הרס עצמי; (3) עוררות יתר; (4) דריכות יתר ותגובת בהלה מוגזמת; (5) הפרעות בריכוז; (6) הפרעות שינה (קושי להירדם או לישון או שינה טרופה).

קריטריון F- משך ההפרעה יהא למעלה מחודש ימים (קריטריון B, C, D ו-E).

קריטריון G - דרישה לקיום מצוקה או פגיעה תפקודית.

קריטריון H - ההפרעה אינה משויכת לתופעות פיזיולוגיות של חומרים (תרופות, אלכוהול) או מצב רפואי אחר.

לפי עמ' 161 לתרגום העברי של ICD10 בפרק שכותרתו "הפרעת דחק פוסט טראומטית" נקבע כי: "ככלל אין לקבוע אבחנה של הפרעה זו, אלא אם יש עדות לכך שהיא הופיעה בתוך 6 חודשים מאירוע טראומטי שחומרתו יוצאת דופן. אפשר לקבוע אבחנה "אפשרית" גם אחרי יותר מ-6 חודשים, בתנאי שהביטויים הקליניים הם טיפוסיים ושכל אבחנה אחרת של ההפרעה (כמו הפרעת חרדה או הפרעה טורדנית- כפייתית או אפיזודה דיכאונית) אינה סבירה. נוסף על העדות לקיום טראומה צריכה להיות היזכרות חודרנית נשנית או הופעה חוזרת של האירוע".

כאמור לעיל, יש לקבוע כי הנבדק נחשף לאירוע טראומתי, במהלכו חווה איום ממשי על חייו ו/או אירועים מסכני חיים. כעת יש לבחון התקיימותם של סימפטומים נוספים אצל הנבדק? השאלה אם לתת אמון בעדות הנבדק על אודות תסמיני המחלה הינה מרכיב חשוב בהכרעה אם הוכח כי הוא סובל ממחלת PTSD. מרכיב מרכזי בסוגיה זו הינם חוות דעת המומחים הרפואיים.

המומחה הרפואי עושה שימוש בשאלון CAPS הכולל רשימת מאפיינים להפרעת דחק פוסט טראומטיתPTSD אשר מטרתו לבחון את הימצאותם של תסמיני הפרעת דחק פוסט-טראומטית, על פי הקריטריונים של 5-DSM. השאלון נועד לערוך סקירה כללית של תסמיני ההפרעה, לבצע אבחון זמני, או לעקוב אחר השינוי הסימפטומטי במהלך טיפול ואחריו. עם זאת, יש לשים לב, כי שאלון זה בלבד לא מהווה כלי מספק לאבחון ההפרעה, ולשם כך יש צורך לערוך ראיון קליני מקיף המותאם לצרכים אלו.

The Clinician-Administered PTSD Scale ) CAPS) –

השאלון כולל 20 פריטים, אשר משקפים את תסמיני ההפרעה ב- 5-DSM .על כל פריט מתבקש הנבחן לתאר עד כמה הפריעה לו הבעיה המתוארת במהלך החודש האחרון, בסולם ליקרט בן 5 דרגות )0 = כלל לא, 4 =באופן קיצוני. השאלון כולל ציון כללי אשר כולל את סך 20 הפריטים, וציונים תתי סולמות המותאמים:

לאשכולות )clusters )ההפרעה על פי 5-DSM:

אשכול B – פריטים 5-1 : חשיבה חודרנית על האירוע.

אשכול C – פריטים 7-6 : תסמיני הימנעות.

אשכול D – פריטים 14-8 : שינויים בתפקודים הקוגניטיביים ובמצב הרוח הנובעים, מתרחשים או מחמירים בעקבות האירוע הטראומטי.

אשכול E – פריטים 20-15 : עוררות יתר.

פירוש המבחן: כאמור, מומלץ לא לאבחן את ההפרעה על פי שאלון זה בלבד. עם זאת, לשם סינון ראשוני של ההפרעה, ניתן לבחון את קיום התסמינים, בהתאם לקריטריונים של 5-DSM.

ויש לבחון את קיומם של לפחות: פריט אחד מאשכול B ( פרטים 5-1 ) פריט אחד מאשכול C

( פריטים 6-7 ) 2 פריטים מאשכול D ( פריטים 15-8 ) ו-2 פריטים מאשכול E ( פריטים 20-15 )

בנוסף, יש לזכור שלשם אבחון ההפרעה יש להעריך גם את קיומו של קריטריון A –דהיינו את קיומה של חשיפה או עדות לאירוע טראומטי אשר מהווה איום לשלמות הגוף של האדם או של אחרים. אירוע אשר ממנו נובעים תסמיני ההפרעה. הערכה זו יכולה להיעשות על ידי ראיון קליני מקדים. ככלל ככל שהציון הכללי של השאלון גבוה יותר, כך הוא משקף רמת תסמינים חמורה יותר של ההפרעה הפוסט טראומטית.

בע"נ 3554-04-12 י.ב. נ' קצין התגמולים – פורסם בנבו – בית המשפט קבע:

"הקריטריונים לאבחנה של PTSD: בטרם נפרט את עיקרי חוות הדעת, נמנה את הקריטריונים לקביעת האבחנה של PTSD שנקבעו ב-DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition ) משנת 2013 של האגודה לפסיכיאטריה האמריקאית, כפי שפורטו בנספח לחוות הדעת:

קריטריון A - חשיפה למוות, איום במוות, חשיפה לפציעה חמורה או פגיעה מינית, באחת מארבע דרכים: (1) חוויה ישירה של האירוע; (2) עדות ישירה לאירוע שקרה לאחר; (3) ידיעה שהאירוע קרה לבן משפחה או חבר קרוב; (4) חשיפה לגירויים חוזרים של האירוע הטראומתי.

קריטריון B -מאפיין אחד מהסימפטומים הבאים הקשורים לאירוע ושהחלו להופיע לאחריו: (1) זיכרונות חוזרים, לא רצוניים ומציקים של רגעי הטראומה; (2) חלומות חוזרים ומציקים על הטראומה; (3) תחושה כאילו האירוע מתרחש מחדש (flesh-backׂׂ); (4) מצוקה פיזיולוגית עוצמתית ומתמשכת בחשיפה לאירועים המזכירים את הטראומה; (5) תגובה פסיכולוגית משמעותית בחשיפה לגירויים טראומתיים פנימיים או חיצוניים.

קריטריון C - התנהגות המנעותית קבועה מחשיפה לגירויים המזכירים את הגירוי הטראומתי, אשר מתחילה לאחר האירוע ומתבטאת לפחות באחד משני אלה: (1) ניסיון להימנע מלחשוב על האירוע, להיזכר בו או במצבים דומים לו; (2) ניסיון להימנע מפעילות, מאנשים, משיחות או מחפצים המזכירים את הטראומה.

קריטריון D - קיום לפחות שני סימפטומים של מצב רוח ירוד וקוגניציה שלילית הקשורה באירוע הטראומתי, מתוך שבעת הסימפטומים הבאים: (1) חוסר יכולת לזכור פרטים חשובים מהאירוע הטראומתי; (2) אמונות שליליות קובעות ומוגזמות אודות ה"עצמי", האחרים והעולם; (3) אמונות שליליות קבועות ומוגזמות לגבי סיבת הטראומה או תוצאותיה; (4) רגשות שליליים (כמו פחד, אימה, כעס, בושה) קבועים; (5) ירידה משמעותית בעניין בפעילויות חשובות לאדם; (6) תחושות ניתוק וריחוק; (7) חוסר יכולת קבוע לחוות רגשות חיוביים (כשביעות רצון או אושר).

קריטריון E - קיום לפחות שני סימפטומים חוזרים של עוררות יתר, כמו: (1) התנהגות איריטאבילית ופרצי זעם ללא גירוי; (2) התנהגות עם אופי של הרס עצמי; (3) עוררות יתר;

(4) דריכות יתר ותגובת בהלה מוגזמת; (5) הפרעות בריכוז; (6) הפרעות שינה קבועות.

קריטריון F - דרישה כי משך ההפרעה יהא למעלה מחודש ימים.

קריטריון G - דרישה לקיום מצוקה או פגיעה תפקודית.

קריטריון H - שלילה של גורמים אטיולוגיים אחרים.

בע"נ (חיפה) 35479-09-14 ק.ר נגד קצין תגמולים – פורסם בנבו – בית המשפט קבע:

"בטרם נדון בנסיבות המקרה שבפנינו, נכיר את הפגימות אשר המומחים השונים נחלקו ביניהם בשאלה באיזה מהן לוקה המערער.

הפרעת הסתגלות: על-פי הגדרתה ב-ICD-10 מתחילה הפרעת הסתגלות בדרך כלל בתוך חודש מהתרחשות אירוע הדחק או השינוי בחיים, ומשך הסימפטומים על-פי-רוב אינו עולה על ששה חודשים, חוץ מאשר במקרים של תגובה דיכאונית ממושכת. אם הסימפטומים נמשכים מעבר לתקופה זו, יש לשנות את האבחנה בהתאם לתמונה הקלינית. הביטויים הקליניים הם מגוונים וכוללים מצב רוח דיכאוני, חרדה, דאגה, תחושה של חוסר נוחות או יכולת להתמודד בשגרת היומיום. האדם עלול לחוש נטייה להתנהגות דרמתית או להתפרצות אלימה, אך אלה מתרחשות לעתים נדירות. תיתכן תקופה דיכאונית קצרה (עד חודש), תקופה דיכאונית ממושכת (עד שנתיים) ותגובה חרדתית ודיכאונית מעורבת.

הקריטריונים המצביעים על קיומה של הפרעת הסתגלות, כפי שנקבעו ב-DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition ) משנת 2013 של האגודה לפסיכיאטריה האמריקאית, הינם:

קריטריון A - על הסימפטומים להתחיל תוך שלושה חודשים מהאירוע המחולל;

קריטריון B - מצוקה קשה מהאירוע מעבר למצופה או ירידה משמעותית באחד ממישורי התפקוד;

קריטריונים C-D - שלילת מחלות אחרות, וקביעה כי הסימפטומים אינם יכולים להיות מוסברים כהפרעה אחרת בצירI או כהחרפתה.

קריטריון E - עם הסרת גורם הלחץ, יחלפו הסימפטומים תוך חצי שנה, אולם אם גורם הלחץ נותר בעינו, ההפרעה יכולה להיוותר קבועה.

הפרעת אישיות: ההגדרה והקריטריונים המצביעים על קיומה של הפרעת אישיות נרקיסיסטית, כפי שנקבעו ב-DSM-5.

בע"א (ת"א) 493/79 מאיר אסולין נגד קצין תגמולים בית המשפט המחוזי תל אביב פסק: "מהי נכות: ע"י לשון הגדרת "נכות" בחוק הנכים, חייבת להיות פגימה "רפואית", מתחום מדעי החיים במובן הרחב (גוף ונפש) הנקבעת עפ"י מבחנים רפואיים אובייקטיביים ("מבחן ביולוגי"). כן חייב להימצא תפקוד ירוד, או ירידה בתפקוד ("מבחן תפקודי"). בהעדר אחד משני האלמנטים האמורים, הביולוגי והתפקודי, לא קיימת "נכות". כדי שתמצא "נכות" לא די בתפקוד ירוד או בירידה בתפקוד בהעדר פגימה רפואית, כפי שלא די בפגימה רפואית בהעדר תפקוד ירוד או ירידה בתפקוד. שיעור הכרה שלם: על מנת לגרוע משיעור ההכרה השלם בנכות נפשית, נחוצה קביעה, וע"י רופא, בדבר מצב תחלואי (בנוסף לירידה בתפקוד) להבדיל מהפרעה נפשית בלתי מוגדרת מבחינה רפואית. רק אם ההפרעות הקודמות אובחנו כאותה מחלה, או, כאתחלתה לאותה מחלה ששימשה עילה לנכות הנתבעת, ניתן לגרוע משיעור ההכרה השלם. כדי להצדיק הכרה חלקית, נחוץ שהגורם הגורע יהיה "נכות" שלמה בפני עצמה. בהעדר נכות שלמה בנוסף לנכות המוכרת, אין מה לגרוע מן הנכות המוכרת.

הפרעות אישיות: הפרעות אישיות ניתנות לאבחון מבחינה רפואית, הן מבחינה ערכית והן

מבחינה כמותית, הן עומדות במבחן הביולוגי והתפקודי וכל אחד מהם ועל כן ניתנות להגדרה

כ"נכות" (ובלבד שיתמלאו שאר תנאי הגדרת "נכות" עפ"י החוק). הפרעת אישיות שונה

מבחינה ערכית ממחלת נפש (בין מתחום הנירוזות, לא כל שכן מתחום הפסיכוזות), כל אחת

מאלה מאובחנת ומוגדרת בצורה שונה ומצויה במישור שונה.

הפרעות אישיות והפרעות אופי ( character disorders Persnlity) מהוות אבחון של

מצב "לא נורמלי". יש הבדל יסודי ביותר בין מי שלוקה בסכיזופרניה ובין מי שמוגדר כבעל

אישיות סכיזואידית. מן הנמנע להגיע לאבחנה של סוג הפרעת האישיות ללא חוות דעת

רפואית (או ממומחה אחר מתאים). כאשר סכיזופרניה פורצת אצל בעל אישיות סכיזואידית,

הרי האחרונה איננה אתחלתה דמחלת הנפש, אלא בגדר גורם קונסטיטוציונלי לגביה, בין

שהוא עצמו "נכות" (אולם אחרת ושונה) לא כל שכן אם הוא עצמו איננו מגיע לכדי "נכות".

היעדר אבחון אינו פועל לרעתו של המתגייס. העדר אבחון הפרעות אישיות אצל המתגייס

אינו חייב לפעול לרעתו, יש ואיננו יודע כלל בעצמו שהוא בעל "אישיות מופרעת" הדבר

נקבע רק בדיעבד. תקנות שירות בטחון תשכ"ז- 1967נותנות לצבא את האפשרות לאבחן

ו"להזהר" מאדם אשר יהווה או העלול להוות בעיה ונכה בפוטנציה, לרבות מאדם בעל

"הפרעות אישיות". הפרעות נפשיות המגיעות עד כדי "נכות": אפילו אם הפרעת אישיות

איננה בגדר מחלה (וזוהי שאלה משפטית), הרי היא יכולה להתאפיין, להתגלות או להחמיר

עקב חבלה נפשית ואזי תהווה "נכות" במובנה הסטטוטרי עפ"י חוק הנכים. יכולות להיות

הפרעות נפשיות אשר לא תגענה לכדי "נכות" אלא משלב חמור או מתקדם יותר.

הערכת דרגת הנכות: יש להבחין בין הכרת הנכות, גרימתה ושיעור גרימתה שהוא לערכאה

המשפטית (קצין התגמולים, ועדת הערעורים או ביהמ"ש), ובין הערכת שיעור הנכות –

דרגתה - שהוא לפורום הרפואי (ועדה רפואית או ועדה רפואית לערעורים). מאחר והפרעות

אישיות (כגון: אישיות סכיזואידית) ומחלות נפש כגון: סכיזופרניה הן שתי "מחלות" או

פגימות שונות, אין להפחית בהכרת הנכות לשנייה עקב קיום הראשונה ואפילו היא "נכות",

העניין איננו במישור הכרת הנכות אלא במישור הערכת דרגת הנכות.

אין הוראה בתקנות הנכים המאפשרת הפחתה מדרגת הנכות בגלל קיום פגימה - מחלה –

מום - שמקורם מלפני השירות ושאינם מסווגים עפ"י הפגימה שמשמשת להערכת הנכות

הנדונה. על כן אין משמעות להיות אדם בעל אישיות סכיזואידית כאשר הוא תובע נכות

מחמת סכיזופרניה שאירעה - פרצה ¬בזמן ועקב השירות, נוכח העדר הוראות חוקיות לכך.

אין לקפח את הנכים בהעדר התערבות מן המחוקק. "נכות עקב תהליך סכיזופרני" כאשר

מוכרת נכות עקב סכיזופרניה, כתהליך, אצל בעל אישיות סכיזואידית, אין לכנות את ההכרה

כ"החמרת קווי אופי של האישיות המקורית", (ואפילו הדבר נכון באופן כללי), או כ"החמרה

של תהליך סכיזופרני", אלא כ"נכות עקב תהליך סכיזופרני".

ליקויים נפשיים או גופניים אשר התהוו או נגרמו בעקבות ההתמכרות לסמים עקב הלם

קרב שלא טופל". ליקויים נפשיים וגופניים המגיעים עד כדי "נכות", וההתייחסות אליהם

תהיה בהתאם לרשימת הליקויים המוכרת בתקנות הנכים, הרי הם יכולים להתאפיין,

להתגלות או להחמיר עקב הנכות המוכרת PTSD, ואזי תהווה "נכות" במובנה הסטטוטורי

עפ"י חוק הנכים. יכולים להיות ליקויים נפשיים או גופניים אשר לא תגענה לכדי "נכות"

אלא משלב חמור או מתקדם יותר.

הערכת דרגת הנכות: יש להבחין בין הכרת הנכות, גרימתה ושיעור גרימתה שהוא לערכאה

המשפטית (קצין התגמולים, ועדת הערעורים או ביהמ"ש), ובין הערכת שיעור הנכות –

דרגתה - שהוא לפורום הרפואי (ועדה רפואית או ועדה רפואית לערעורים). מאחר

והליקויים הנפשיים והגופניים ו- PTSD הן שתי "מחלות" או פגימות שונות - להלן:

" תחלואה פסיכיאטרית נלוות (COMOROBIDITY)". - אין להפחית בהכרת הנכות

לשנייה עקב קיום הראשונה ואפילו היא "נכות", העניין איננו במישור הכרת הנכות אלא

במישור הערכת דרגת הנכות. אין הוראה בתקנות הנכים המאפשרת הפחתה מדרגת הנכות

בגלל קיום פגימה - מחלה – מום - שמקורם מלפני השירות ושאינם מסווגים עפ"י הפגימה

שמשמשת להערכת הנכות הנדונה. על כן אין משמעות להיות אדם בעל "הפרעות אישיות"

כאשר הוא תובע נכות מחמת הלם קרב ו-PTSD, שאירעה – פרצה - בזמן ועקב השירות, נוכח

העדר הוראות חוקיות לכך. אין לקפח את הנכים בהעדר התערבות מן המחוקק.

"נכות עקב התמכרות לסמים" כאשר מוכרת נכות עקב הלם קרב ו-PTSD, כתהליך, אצל

בעל אישיות כזו או אחרת, אין לכנות את ההכרה כ"החמרת קווי אופי של האישיות

המקורית", (ואפילו הדבר נכון באופן כללי), או כ"החמרה של תהליך ה-PTSD", אלא

כ"נכות עקב הלם קרב שלא טופל במועדו עקב מלחמת שלום הגליל ו- PTSD הכרוני".

תסמונת פוסט טראומה ומאפיינים אישיותיים

הכרה בפוסט טראומה (PTSD) אמורה להיות בדרך של גרימה שכן תגובת PTSD נגרמת עקב אירוע טראומטי הניתן לתחימה בזמן ובמקום נתונים. במידה והאירוע הטראומטי התרחש תוך ועקב תנאי השירות, התסמונת הפוסט טראומטית אמורה להיות מוכרת בקשר של "גרימה". כך קובעת הפסיקה המשפטית וכך גם נהוג, בתחום זה, הלכה למעשה. ואולם למרבה הצער, נכי צה"ל רבים, אשר הגישו תביעות נגד משרד הביטחון בגין הפרעה פוסט טראומטית ומוכרים בגינה בקשר של גרימה, עדיין אינם מקבלים דרגת נכות המשקפת את מלוא מצבם הנפשי, וזאת-בשל התייחסות הוועדות הרפואיות ל"קווים אישיותיים" של נכה צה"ל ו"הפחתתם" ממצבו הנפשי הכולל כפי שהוא מוצג בפני הוועדה הרפואית.

כתוצאה מכך, קורה לא אחת, שנכי צה"ל אשר הגישו תביעות נגד משרד הביטחון בגין תסמונת פוסט טראומטית והוכרו בקשר של "גרימה", מגיעים לוועדה רפואית וזו מוצאת כי בנוסף ל -PTSD יש להם לכאורה גם מאפיינים אישיותיים, בגינם ממילא לא הוגשו תביעות נגד משרד הביטחון ולכן-אלה אינם מוכרים. יצוין כי לצורך הגדרת "קווים אישיותיים" יכולה הוועדה הרפואית להגדיר "אישיות בעייתית" גם בדיעבד אצל נכים אשר לפני הפציעה כלל לא הוגדרו או אובחנו כסובלים מאישיות בעייתית. הלכה למעשה, הוועדה הרפואית עושה ניתוח רטרוספקטיבי של בעיות האישיות טרם הפציעה וקובעת דרגת נכות אשר אינה משקפת את מלוא מצבם הנפשי של נכי צה"ל, תוך זקיפת חלק ממצבם הנפשי על חשבון מאפיינים אישיותיים. בצורה זו הופכת הוועדה הרפואית את החלטות קצין תגמולים בדבר הכרה בפוסט טראומה בקשר סיבתי כ-גרימה, לבלתי-רלוונטית, מתערבת הלכה למעשה בסוגיית הקשר הסיבתי, ופוגעת בזכויות נכי צה"ל.

ייצוג נכי צה"ל: נכי צה"ל אשר אינם מיוצגים ואין להם נגישות לפרוטוקול הוועדה הרפואית ולנימוקיה, לעיתים אף אינם יודעים שהוועדה הרפואית הפחיתה מנכותם בגין היבטים אישיותיים ואינם מנצלים את זכותם לתביעות נגד משרד הביטחון בנושא חשוב זה.

בע"א (ת"א) 2506/08, כב' השופט שוחט נקבע כי ביחס לנכי צה"ל, אשר הגישו תביעות נגד משרד הביטחון בגין PTSD והוכרו בקשר של גרימה, אסור לוועדה הרפואית להפחית בהערכת נכותם בגין מאפיינים אישיותיים. פסק דין חשוב זה ממקם את הפרעות האישיות במקומן הנכון כחלק מביטוי ההפרעה הפוסט טראומטית. הנחיה ברורה זו של כבוד השופט שוחט, כי אסור לוועדה רפואית להפחית דרגת נכות לנכי צה"ל בשל מאפיינים אישיותיים, הינה הנחיה ראויה ומתבקשת הן מהבחינה הערכית, כפי שהיטיב כבוד השופט שוחט לנסח בפסק הדין, והן בהיבט הרפואי נוכח עמדת הוועדה הרפואית עצמה כי מאפייני אישיות בעייתיים אכן מקשים על ההתמודדות עם ההפרעה הפוסט טראומטית ופוגעים בתהליך ההחלמה. מכל הטעמים הללו אכן ראוי שהוועדה הרפואית לא תבודד מאפייני אישיות בבואה לקבוע נכות לנפגעיPTSD , ותקבע דרגת נכות המשקפת את המצב הרפואי המלא של הזכאי העומד בפניה, ללא "הפחתת" אחוזי נכות בגין מאפייני אישיות. (ראה מאמר "פגיעה פוסט טראומה ומאפיינים אישיותיים מאת: עו"ד רינת גולד גזית).

בע"א (תא) 2506/08 מיום 6.1.09 - לא פורסם), כב' השופט שוחט פסק:

"הוועדה מאשרת כי קיומם של מאפיינים אישיותיים בעייתיים ... של המערער הופכת אותו פגיע יותר להשפעתם של האירועים הטראומטיים אליהם נחשף ויש בנוכחות מאפיינים אלה גם כדי לפגוע בתהליך החלמתו. עם זאת, מסבירה הוועדה, אין באמור לעיל כדי לפתוח לדיון את שאלת ההכרה, כי אם להסביר את התייחסות הוועדה לשאלת נוכחותו של מרכיב זה בתמונה הכללית.

למקרא דברים אלה, עדיין נשאלת השאלה האם דרגת הנכות שקבעה הוועדה נקבעה על בסיס מצבו הנפשי של המערער, בלא לבודד את אותם מאפיינים אישיותיים בעייתיים מה –PTSD או שמא דרגת הנכות נקבעה, כפי שנקבעה, לאחר שהוועדה בודדה מאפיינים אלה כמאפיינים שאינם קשורים ל- PTSD. ככל שהוועדה בודדה מאפיינים אלה וקבעה את דרגת נכותו של המערער על פי מאפייני ה- PTSD בלבד, אני סבור שטעות בידה.

שני חיילים נשלחים אלי קרב. האחד בעל חוזק נפשי גבוה יותר והאחר, בשל מאפיינים אישיותיים בעייתיים, בעל חוזק נפשי נמוך יותר. שני החיילים חווים את אותו אירוע טראומטי. שני החיילים מוכרים בגין PTSD. החייל בעל החוזק הנפשי הגבוה, שיכול היה להתמודד עם הטראומה בצורה טובה יותר, תסמיניה משבצים אותו תחת מבחן המעניק לו 20%. החייל בעל החוזק הנפשי החלש יותר, מתמודד בצורה טובה פחות עם הטראומה והתסמינים המופיעים אצלו מכוונים למבחן המעניק לו 50%. האם רשאית הוועדה להעניק גם לחייל בעל החוזק הנפשי החלש יותר 20%, שכן חלק מהתסמינים המופיעים אצלו נובעים מאותם מאפיינים אישיותיים בעייתיים? התשובה היא שלילית: החייל בעל החוזק הנפשי החלש יותר, שנשלח אלי קרב וחווה את אותה טראומה שחווה החייל בעל החוזק הנפשי הגבוה יותר, זכאי לכך שהוועדה תשבץ את פגימתו תחת החומרה הגבוהה יותר הכוללת את כל התסמינים שמהם הוא סובל. זהו המבחן של "הגולגולת הדקה" או "הרכה" אליו מכוונת הוועדה.

לפיכך, עניינו של המערער יוחזר לוועדה, על מנת שזו תבחן את מצבו בלא לבודד את המאפיינים האישיותיים הבעייתיים שלו, אלא תבחן את דרגת החומרה בגין ה- PTSD ,כפי מצבו, ותעניק לו את דרגת הנכות המגיעה לו".

לסיכום המלצות: א. יש להקים מרכז אבחון והערכה להלומי הקרב ולנפגעים פוסט טראומטיים שבו מומחים רפואיים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים.

ב. יש להקים מרכז שיקומי רפואי צבאי (כולל אשפוז) להלומי הקרב ולנפגעים פוסט

טראומטיים - ראה לדוגמא מרכזים רפואיים צבאיים בארה"ב.

(ידועה התופעה שחיילים, הלומי קרב ונפגעים פוסט טראומטיים מסרבים לקבל טיפול ו/או

אשפוז במרכזים ו/או בתי חולים אזרחיים כלליים והח"מ סבור שיש לקיים דיון מקצועי

בעניין זה).

ג. יש לקיים מכרז חוקי לבחירת מומחים רפואיים לעניין מתן חוות דעת רפואיות לעניין הקשר

הסיבתי לקצין התגמולים, תוך קביעת קריטריונים ברורים, בקרה ופיקוח ותוך הגבלת

תקופת ההתקשרות עם המומחה הרפואי.

ד. יש לקיים מכרז חוקי לבחירת יועצים רפואיים לקצין תגמולים, תוך קביעת קריטריונים

ברורים, בקרה ופיקוח ותוך הגבלת תקופת ההתקשרות עם היועץ הרפואי.

עו"ד שאולי יצחק מוסמך לעבודה סוציאלית קלינית ומומחה לשיקום