תוכנית לאיתור אבחון הכרה טיפול ושיקום נפגעי תגובות קרב הסובלים מתסמונת פוסט טראומטית כרונית

שאולי יצחק

עו"ד מוסמך לעבודה סוציאלית קלינית ומומחה לשיקום

"אין ספק כי יבוא יום שבו ה-DSM 4 המוצע בתבנית של תפריט במסעדה סינית ייראה מגוחך לאנשי מקצוע בריאות הנפש". (ארווין ד' יאלום).

"דמיין לעצמך שהעבר שלך קבור, לנצח הכאב הבלתי נמנע נמחק מזיכרונך הקבצים, המידע והזיכרונות שאינך צריך לשמור יותר במוחך – נעלמו.

האם זה ניתן לביצוע פרופסור?

האם המוח האנושי יכול מיוזמתו למחוק זיכרונות רעים ולפנות מקום לזיכרונות טובים יותר?

כן זיכרונות רעים וחוויות קשות הם עול כבד הם מונעים מאתנו להמשיך הלאה ולהתקדם.

(ערן כץ – חמש מתנות למוח)".

מבוא

"חוק הטבע, כמערכת של צווים לא כתובים שמקובלים ללא סייג על מוחו ומצפונו של כל אדם בר דעת, הוא בסיכומו של דבר חוק אלוהי, בשם אחר.

פעם אחר פעם הדיח חוק הטבע מערכות שלמות של חוקים כתובים".

(פליקס מורלי, The power in the people).

"המוח האנושי הוא מסה מורכבת של מניעים ומנגנונים שעלולים להשתבש. מי שנבון דיו כדי לחוש שמשהוא השתבש בכושרו המנטלי, וחכם דיו כדי לפנות לפסיכיאטר ולקבל טיפול, יכול לצאת מאותו טיפול בריא בנפשו, או לכל הפחות ללא נזק נפשי קבוע.

מי שאינו מודע לבעיה הנפשית המטרידה אותו , או מי שמבלבל בין בעיה נפשית לבעיית עיכול או כל בעיה אחרת שאינה דורשת היוועצות ברופא, עלול בסופו של דבר להיזקק לשירותיו של עורך דין פלילי". (קוונטיןריינולדס)..

ברע"א 4406/10 מאיר בוחבוט נגד משרד הביטחון קצין תגמולים

ברע"א 4406/10 מאיר בוחבוט נגד משרד הביטחון קצין תגמולים נקבע בפסק דינה של כב' השופטת דפנה ברק ארז, בבית המשפט העליו:

"חרף העובדה שהעמדה הרפואית שעליה ביסס קצין התגמולים את החלטותיו בעבר לגבי פדויי שבי התבררה לימים כעמדה טעונת שינוי. על-פי סעיף 35(ב) אין סמכות לעשות כן אלא מכאן ואילך (וליתר דיוק, רק החל ממועד של שנה קודם למתן ההחלטה העדכנית). ולפיכך הערעור נדחה. יחד עם זאת, ביהמ"ש העליון קובע (כאן), כי על קצין התגמולים מוטלת חובה ליידע את אוכלוסיית הנכים (לא רק במקרה הספציפי של פדויי שבי, אלא בכלל אוכלוסיית הנכים), אודות שינויים בגישה רפואית שמנחה את החלטותיו ושיש לה "השלכות רוחב".

עמדת משרד הביטחון קצין תגמולים כפי שכתוב בפסק הדין:

"באשר לסוגית שינוי המדיניות טוען המשיב כי משהתגבשה בשנות התשעים תפיסה טיפולית – רפואית חדשה בעניינם של פדויי שבי, הוחלט בשנת 1998 על פניה יזומה של אגף השיקום אל פדויי השבי שאינם מטופלים על ידו, מתוך מגמה לאתר בעיות ולבחון את הצורך שלהם בסיוע. בעקבות פנייה זו, בין השאר, הוגשו תביעות רבות ובכללן גם תביעתו של המבקש. כמו כן, על-פי הטענה, בעקבות שינוי המדיניות נחקק חוק תשלומים לפדויי שבי, התשס"ה-2005 (להלן: חוק תשלומים לפדויי שבי) שמהווה מענה חלקי לקיפוח זכויותיהם של אנשים במצבו של המבקש.

לעניין סמכותו של המשיב להורות על בדיקה חוזרת כהוראת סעיף 37(א) טוען המשיב כי חובתו לעשות כן קמה רק בנסיבות שבהן יש לו יסוד להניח, על סמך חוות דעת רפואית, פניות חוזרות ונשנות של הנכה וכיוצא בזה, כי חל שינוי במצבו. במקרה דנן, לטענתו, עד לשנת 1998, לא היה לקצין התגמולים יסוד להניח זאת". (ההדגשות לא במקור ש.י).

על עמדת משרד הביטחון לעניין שינוי המדיניות והתפיסה הרפואית החדשה בעניינם של פדויי השבי בפרט ובעניינם של נכים הלומי קרב והלוקים ב-PTSD בכלל, אמרו חז"ל: "מגלה טפח ומכסה טפחיים" וזאת בלשון המעטה.

לעניין המדיניות והתפיסה הטיפולית רפואית שהייתה נוהגת במשרד הביטחון עובר לשנת 1998 ניתן לציין את העובדות הבאות:

בתחילת שנות התשעים, או בסמוך לכך, הוקמה במפקדת קצין רפואה ראשי בתל השומר היחידה לתגובות קרב בתל השומר שהינה יחידה של מערך הנפש של חייל הרפואה שהוקמה על מנת לטפל בלוחמים פגועים. ביחידה מפתחים טיפולים חדישים לטיפול ב-PTSD או טיפול בחיילים עם תגובות קרב.

משרד הביטחון תקנן את היחידה לתגובות קרב במקרפ"ר בשבעה תקנים של קבני"ם וזאת על מנת לטפל בנפגעי תגובות קרב וכפי שהתבטא עובד בכיר באגף השיקום: "אנחנו מתקננים אותכם בשבעה תקנים של קבני"ם על מנת שתטפלו בחיילים נפגעי תגובות קרב, כדי שלא יגישו תביעות למשרד הביטחון להכרה על פי חוק הנכים".

בפועל בטיפול היחידה לתגובות קרב במקרפ"ר היו חיילים נפגעי תגובות קרב שטופלו במשך מספר שנים, ביחידה מבלי שהגישו תביעה להכרה על פי חוק הנכים, על כל המשתמע מכך ולאחר מספר שנים שמצבם הרפואי אובחן ב-PTSD כרוני והגישו תביעות להכרה, קצין תגמולים ביקש מהם להוכיח תביעתם והגדיל לעשות ושלח אותם למומחים מטעמו שקבעו: "הנ"ל אינו סובל מפוסט טראומה", "הנ"ל סובל מהפרעת אישיות" "הנ"ל סבל מבעיות נפשיות עובר לגיוסו לצה"ל" ושולח אותם להתמודד בבתי המשפט בהליכים משפטיים שנמשכים שנים.

לכאורה המסקנה המתבקשת היא כי לא מדובר בתפיסה טיפולית רפואית שהייתה מושתת על אסכולה רפואית בכל הקשור לטיפול בנפגעי תגובות קרב, ופדויי שבי אלה עסקינן במדיניות תקציבית שאינה תפיסה טיפולית רפואית, על כל המשתמע מכך.

המציאות הישראלית מזמנת לפרטים החיים בה חוויות טראומטיות מסוגים שונים.

מחקרים רבים אבחנו תסמינים הקשורים למצבים טראומטיים, בין היתר מחקרם של פרופ' זהבה סולומון וד"ר יובל נריה ואח' "מלחמות ומחירן הנפשי – היבטים שונים של טראומה נפשית בקרב חיילים ואזרחים בחברה הישראלית" 1998, שצירופם הוא בעל משמעות קלינית אצל חיילים ישראלים שהשתתפו במלחמות (לרבות חיילים שישבו בשבי, ראה מחקרו של יובל נריה "על התסמונת הפוסט –טראומטית אצל ישראלים שישבו בעבר בשבי האויב", 2000) ואצל אזרחים בישראל שנחשפו לפיגועי טרור (ראה מחקרם של אבי בלייך וזהבה סולומון ואח' "על התסמונת הפוסט- טראומטית אצל אזרחים שנחשפו לטרור, 2004) להפגזות על ישראל (ראה מקרם של אריה שלו ואח' "על התסמונת הפוסט- טראומטית אצל אזרחים ישראליים שסבלו מאזעקות במהלך מלחמת המפרץ, 2001) ולתאונות דרכים (ראה מחקרם של דני קורן ואח' "על התסמונת הפוסט- טראומטית אצל נפגעי תאונות דרכים בישראל, 2002).

תסמינים אלה, העולים כדי תסמונת פוסט-טראומטית, אובחנו גם אצל ניצולי שואה ("על התסמונת הפוסט- טראומטית אצל ניצולי שואה ראה Klaus kuch and brian j 1992 וזהבה סולומון 1992).

חיילים אמריקאים משוחררי מלחמת וייטנאם (1965-1972), שלקו בהפרעת לחץ פוסט טראומטית (PTSD) היוו גורם דומיננטי, מניע ומאיץ לפיתוח כלים להערכת הפרעות הקשורות ללחץ – סטרס. תחילה התעורר הצורך בכלי אבחון והערכה של הפרעה פוסט טראומטית במסגרות קליניות, לאיתור, אבחון ומיון ראשוניים של החיילים , למתן התערבות טיפולית מוקדמת. בהמשך היו כלי אבחון והערכה נחוצים להערכת התסמינים וחומרתם כדי לבנות תוכנית טיפול מותאמת. במקביל פותחו כלים להערכה ת הפרעה פוסט טראומטית גם למטרות מחקר. הכללת אבחנת ההפרעה הפוסט טראומטית ב-DSM 3 בשנת 1980 נתנה תנופה למחקרי הפרעה פוסט טראומטית ולפיתוח כלי מדידה של ההשפעות הפסיכולוגיות של גורמי לחץ צבאיים, מלחמה ואחרים.

הכלים להערכת הפרעה פוסט טראומטית פותחו בהתאם למטרות ההערכה מטרות ראשוניות בהערכת נפגעי פוסט טראומה בשירות הצבאי כוללות קביעת סטטוס אבחנתי נוכחי – קיומה של פוסט טראומטית והערכת חומרת ההפרעה - התסמינים כמו כן תיאור אפיונים פסיכולוגיים של ההפרעה והערכת תחלואה נלווית להפרעה פוסט טראומטית כהפרעות דיכאו וחרדה. למטרות אלו פותחו ראיונות קליניים מובנים ומובנים למחצה, שאלוני דיווח עצמי וכלי מדידה פסיכו –פסיכולוגיים שבדקו קריטריונים אבחנתיים ואפיונים נלווים של ההפרעה (כלי הערכה נוספים הערכה פסיכו-פיזיולוגית, מעבדה לחקר השינה ועוד).

במקביל התפתחו מבחנים פסיכודאגנוסטיים להערכת הפרעה פוסט טראומטית בין היתר כדי לנטרל אפשרות הגזמה או התחזות במיוחד כשמתלווה להערכה שאלת של פיצוי כספי ו/או הכרה על פי חוק הנכים ו/או חוק נפגעי פעולות איבה.

פוסט טראומה והשירות הצבאי

במהלך שירותם הצבאי נחשפים חיילים למצבי לחץ וסיכון רבים ומגוונים , ששיאם אמנם בפעילות מבצעית ובמלחמה , אך הם מזומנים גם באימונים ובפעילות השוטפת לסוגיה. חיילים לא מעטים נפגעים בזמן השירות הצבאי וממשיכים להתמודד עם נכויות גופניות ו/או נפשיות במשך שנים רבות. בפני חיילים אלה פתוחה האפשרות לפנות לאגף השיקום של משרד הביטחון ולתבוע הכרה בנכותם כזו שנגרמה בגין השירות הצבאי.

על פי חוק הנכים שני תנאים מצטברים נדרשים להכרה כזו: ראשית שהפגיעה שגרמה לנכות התרחשה בזמן השירות ושנית שהפגיעה נגרמה עקב השירות הצבאי. אם במקרה של פגיעה גופנית ניתן להצביע בוודאות יחסית על הקשר הסיבתי לפציעה בצבא, להעריך את מידת הפגיעה ואת הנכות התפקודית הנלווית אליה , לא כך הם פני הדברים כאשר מדובר בפגיעה נפשית.

ההחלטה להקים את השירות הטיפולי שיקומי בנפגעי צה"ל במשרד הביטחון, הייתה החלטה ערכית שבסיסה בהכרה כי אוכלוסיית הנפגעים הזאת ייחודית וזכאית לשירותי טיפול ושיקום מועדפים. פעילות אגף השיקום מושתת על מערכת חוקים: חוק הנכים (תגמולים ושיקום) וחוק חיילים שנספו במערכה, ומרבית פעולותיו מתבצעות מכוח חקיקת משנה ענפה ובמסגרתה.

כאשר נפגע חייל פגיעה גופנית ו/או נפשית הרי מעבר לבעיה הרפואית ולכאב הפיזי והנפשי המתלווה אליה גורמת פגיעה זו לעיתים קרובות לקשיים במישורי חיים נוספים. קשיים אלו עלולים לצוף במישור האישי רגשי, המשפחתי, החברתי, התעסוקתי וכן במישור התפקוד היום יומי. קשיים אלו והסבל הנלווה אליהם מעוררים צרכים מיוחדים ומחובתה של החברה לתת להם מענה.

מבט על הרקע ההיסטורי של החברה הישראלית מגלה עובדה ידוע ומוכרת למדי. החברה שלנו חשופה ללחצים טראומטיים חוזרים ונשנים, מלחמות ואירועי טרור רבים מספור מלווים את שנות קיומה של המדינה. התנאים בהם מתקיימת החברה הישראלית גובים ממספר לא מבוטל של חיילים ואזרחים מחיר נפשי ופיזי גבוהים מאוד.

נכותו של פגוע תגובת קרב הינה נרטיב של מאבק ארוך מתיש ומתמשך. פגוע תגובת הקרב חייב להתמודד בכל שעה ובכל רגע מול מכשולים וקשיים רבים ומגוונים, החל מבעיות של מצבי רוח, דיכאונות, תסכול ואכזבה והעובדה שמעט מאוד אנשים יכולים באמת להבין אותו, דרך מצוקות בריאותיות שונות וכלה ביחסה של החברה כלפיו, אשר לעיתים הינו יחס מנוכר ומפלה.

אולם מכול המאבקים הללו המתסכל והמאכזב ביותר הינו המאבק להשגת זכויותיו הלגיטימיות וחוקיות, המגיעות לו בזכות ולא בחסד. המפגש עם הרשויות ובעיקר משרד הביטחון אשר לעיתים קרובות הן אטומות, קשוחות ומפלות, ללא כול סיבה וללא כול הצדקה, מעורר אצל כלל נפגעי תגובות הקרב במקרים רבים רוגז מיותר וכעסים ובעיקר סבל רב עינוי דין והרגשת השפלה ובגידה, המכבידים ביתר שאת על הפגוע ומכלים את כוחותיו להתמודד מצד אחד עם נכותו הנפשית והשלכותיה ומצד שני עם הניכור החשדנות וההתעללות מצד משרד הביטחון.

נפגעי תגובות הקרב ובני משפחתו שהתנהלות אגף השיקום כלפיהם מחזקות את התחושה כי כל הרדיפה, ההתעללות, וההתנהלות הבלתי חוקית והבלתי ראויה וההחלטות שנתקבלו בחוסר סמכות, אשר ננקטו כלפיהם, אינן מכוונות לסייע להם אלא להיפך לפגוע בהם ולפגוע בזכויותיהם המוקנות להם בדין, תוך כדי אפליה ופגיעה בעקרון השוויון לעומת נכים אחרים.

נפגעי תגובת הקרב במשך מספר שנים לא זכו להכרה ו/או לטיפול ו/או לשיקום ו/או לתגמולי מחייה מאגף השיקום כל זאת תוך התעלמות ממצבם הרפואי שהלך והדרדר ומפניותיהם החוזרות ונשנות שלא נענו ונותרו "כקול קורא במדבר" הנשייה.

שוב ניכר, למרבה הצער, כי גם במקום שבו קיימת כל תשתית חוקית ורפואית לסייע, נעשית מניפולציה, מצגי שווא, מצגים כוזבים ושקריים על נתונים על מנת להציגם בצורה אשר לכאורה תוביל למסקנה שלא רק שאין מקום לסייע, אלא שיש לבטל זכויות וטיפולים המוקנים כדין. עקב כל זאת חשים נפגעי תגובות הקרב כי הם נרדפים שלא כדין, ותחושתם קשה וחוסר אמון קשה ומעל לכל מצבם הרפואי והנפשי ההולך ומדרדר.

נפגעי תגובות הקרב הינם בעלי נכות קשה ביותר הזקוקים לעזרה מקיפה ואינטנסיבית מאגף השיקום ויזדקקו לכך עוד שנים רבות. אגף השיקום אמור להיות מקום מבטחו של נפגע תגובת הקרב, הגוף האמון על מתן העזרה והסיוע והמוקנים לו בדין, להם הוא נזקק, ואלה למרבה הצער רבים. נפגעי תגובת קרב, מצויים כיום במצב שבו הגוף שבו הם אמורים לשים את מבטחם מהווה את המכשלה הגדולה ביותר עבורם תוך הערמת קשיים בלתי מוסברים ותוך כוונת מכוון לפגוע בזכויותיהם ובטיפולים להם הם זקוקים והמוקנים להם כדין, תוך התנהלות לא ראויה, בניגוד להוראות הדין ובחוסר סמכות ובאפליה לעומת נכים אחרים.

תסמונת פוסט טראומטית PTSD בהקשרים משפטיים

אירועים טראומטיים הם בעלי אופי מאיים והרסני. הפתוגניים ביותר מבין האירועים אלה הם האירועים שבהם מסתמנת סכנה פיזית או פסיכולוגית לשלמותו ולרווחתו של הפרט. בחברה המערבית שבה קורבנות טראומה מבקשים לעיתים קרובות צדק ופיצוי, מקבלות הסיבות המובילות להתרחשות הטראומה משמעות משפטית. בבואנו לבחון את מקום ההפרעה הפוסט טראומטית בשדה המשפט עלינו לבחון את התיעוד והאימות של האירועים הטראומטיים שהתובע טעון שחווה. במקרים של הפרעה פוסט טראומטית האירוע הטראומטי חייב להיות בעל אופי מספק את הקריטריון הראשון על פי סיווג DSM 4 ולגרום להופעתם של סימפטומים מוגדרים לאחר החשיפה לאירוע.

הערכת הקשר בין אירוע טראומטי להתפתחות הפרעה טראומטית היא משימה מורכבת. כדי להעריך את הקשר הסיבתי והפוטנציאלי, בנוסף למסמכים רפואיים והרישומים הפליליים על מאסרים (במקרה דנן תלונות משמעתיות ומאסרים בכלא צבאי) יש לבצע הערכות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות הכוללות תוצאות של מבחנים פסיכומטריים (MMP, סולמות להערכת הפרעה פוסט טראומטית) וביולוגיים (בדיקות נוירולוגיות ואחרות). ישנם לפחות עשרה תחומים שצריך לבחון כדי לקבוע כיצד אירוע עלול להשפיע על התפקוד הפסיכו-סוציאלי כפי שהוא מוערך באמצעות הערכת תפקוד גלובלית ב- DSM4 וב- GAF GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONNING או באמצעות שינויים נצפים ברמת ההתנהגות. סולם GAF בסיווג DSM מיועד לדיווח השיפוט הקליני באשר לרמה הכוללת של תפקוד הפרט ונע בין 1 – פגיעה חמורה – ועד 100 – תפקוד מעולה. השימוש ב- GAF או בכלים אחרים מסייע להצביע על התחומים הפסיכו-סוציאליים שחל בהם שינוי בעקבות הטראומה.

נשאלת השאלה האם ניתן לייחס את השינויים הפסיכו-סוציאליים לטראומה – בענייננו תנאי השירות הצבאי המלחמה ופעולות מבצעיות אימונים ואירועי טרור וכו' ? האם יש קשר בין ההפרעה הפוסט טראומטית לבין השירות הצבאי – הקשר הסיבתי - ומהו גרימה או החמרה? לשם כך יש לתת תשובות לחמש השאלות החשובות להערכת תביעה להכרה משפטית בגין הפרעה פוסט טראומטית.

א. האם התמונה הקלינית של הנבדק מספקת את הקריטריונים הנדרשים לאבחנה של הפרעה

פוסט טראומטית?

ב. האם האירוע הטראומטי שנטען כי גרם להפרעה פוסט טראומטית, אכן חמור דיו כדי לגרום

להפרעה?

ג. מהי ההיסטוריה הפסיכיאטרית הפרה טראומטית של הנבדק (הלכת התפרצות מחלה

קונבנציונלית) ?

ד. האם האבחנה של הפרעה פוסט טראומטית מתבססת אך ורק על דיווח סובייקטיבי של

הנבדק או שיש לה סימוכין נוספים?

ה. מהי רמת ההפרעה התפקודית /פסיכיאטרית של הנבדק?

האם יש קשר בין ההפרעה הפוסט טראומטית לבין השירות הצבאי – הקשר הסיבתי ומהו גרימה או החמרה? התשובה היא חיובית לעניין הקשר הסיבתי גרימה (על פי ההלכה המשפטית הנוהגת בעניין מחלה קונסטיטוציונלית – אסימפטומטית רדומה – המתפרצת לראשונה בשירות הצבאי?

הפרעה פוסט טראומטית על פי סיווג ה-DSM. הפרעה פוסט טראומטית היא סינדרום פסיכולוגי הנגרם על ידי אירוע טראומטי קיצוני. ביתר פירוט, האירוע הטראומטי הקריטי בד"כ כולל איום, פציעה או חשיפה למוות , להרס, כאוס, וסבל אנושי קשה. כסינדרום דינמי ההפרעה הפוסט טראומטית מורכבת משלוש קבוצות של סימפטומים הקשורים זה בזה.

א. צורות שונות של התנסות מחדש בטראומה (פלשבק, או זיכרונות בלתי קרואים, הצפה

רגשית, מעיקה והתנסות מחודשת בלתי מודעת.

ב. צורות שונות של הימנעות, ניתוק, אובדן זיכרון, בידוד רגשי, קהות, הצרה רגשית, שינויים

התנהגותיים ושינוי בתפיסת העתיד.

ג. ביטויים של עוררות פיסיולוגית מוגברת הכוללים קשיי שינה, רגישות יתר, אי שקט תחושת

דריכות, קשיי ריכוז והתנהגות של סיכון עצמי.

מלחמה שאינה נגמרת: קשייהם של נפגעי תגובות קרב ממושכות

ביום חמישי 23/2/17 שודר בערוץ 2 תחקיר המערכת עם מיקי חיימוביץ בעניינם של הלומי הקרב. כיום במדינה מוגדרים 4000 הלומי קרב, אך אלפים רבים נופלים בין הכיסאות. תחקיר המערכת עם מיקי חיימוביץ', חושף סיפורים מרגשים ומקוממים של חיילים אשר נתנו את נפשם למדינה אך ברגע שהם נמצאים בקושי והם צריכים אותה היא מסובבת להם את הגב. מדהים שמצד אחד צה"ל ומחלקת בריאות הנפש מובילים בעולם בתחום האבחון והמניעה של הלומי קרב ומצד שני משרד הביטחון הודף אותן, ולא מכיר בהלומי קרב אם זה לא היה מצחיק, זה בטח היה עצוב.

זה מצב מזעזע, מסביר פרופ' חיים קנובלר מהמרכז האקדמי פרס, לשעבר ראש מחלקת בריאות הנפש בצה"ל. תקנות הנכים הקיימות היום במשרד הביטחון מתאימות לאנשים שנפצעו או נפגעו פגיעה גופנית ולא מתאימות לכאלה שנפגעו בנפשם. השינוי שצריך להיעשות הוא מהותי ביחס כלפי נפגעים נפשיים. צריך להיות טיפול אוטומטי וכוללני בכל מי הוכח כי נפגע קרב על ידי "מומחים", הוסיף פרופ' קנובלר.

"להיות הלום קרב זה משהו שמלווה אותך כל החיים" מסביר שי קוזלובסקי, יוזם "לא מפקירים פצועים בשטח". "אף אחד לא מבין אותך, לא האישה, לא משרד הביטחון לא המשפחה ולא החברים. היו לי ימים שלא הייתי מסוגל לעשות שום דבר, לא הייתי מעלה חיוך, יושב כל היום עם כדורים ולא מפסיק לבכות", הוסיף.

לפני שלוש שנים, החליט שי לקחת את הקרוואן של אביו ויצא לטבע לבדו. "הבנתי כמה הטבע, ההתבודדות יכולים להעניק לי שלווה. עצם השקט גרם לי לפחות התקפי חרדה", הסביר. מאז החליט שי לקחת הלוואה ולקנות קרוואנים נוספים וביחד עם עוד הלומי קרב, הם יוצאים למסע התבודדות מסביב לארץ. "הפסיכיאטרים שולחים אותם אלי ואומרים "סע לשי, אל תתאשפז, שי יעזור לך". הם מגיעים אלי במצב נפשי נוראי, יש כאלה שעוד שניה מתאבדים ואני יוצא יחד עם יחידת החילוץ שהקמתי ומשכנע אותם לצאת איתי למסע", מספר שי. המיזם 'לא מפקירים פצועים בשטח', פועל כבר שלוש שנים למען הלומי קרב, ובחודשים הקרובים, יחד עם מתנדבים נוספים, הם שואפים להרחיב אותו ולהפוך אותו למרחב מוגן עבור הלומי הקרב.

מהיום לא אתבייש בהיותי הלום קרב או פוסט טראומה או כל הגדרה שיבחרו להגדיר אותי אכתוב כל מה שעל ליבי לא אני זה שצריך להתבייש בכך לא אני זה שצריך לחיות בחושך אני לא מפחד יותר מבושה או מלעג או מדעות קדומות אענה על כל שאלה אספר על הכל את קולי יכולים לבטל אבל את כתיבתי אף אחד לא ימנע

אני מצרף שוב דברים קשים מנשוא הרצון שלי שהסטטוס יהדהד גם על חשבון המחיר האישי שלי על פרסומו יש אנשים רבים כמוני בשבוע האחרון משרד הביטחון בשרירות לב אופיינית דחה את ההכרה והאחריות אין להרשות במקום שיש בו בני אדם לאכזריות מהסוג הזה פוסט טראומטיים הם לעיתים אנשים מתים שמועד קבורתם לא נודע הפייסבוק הוא כלי שבו אפשר להגיע לתודעה הכללית ולכן אני עושה זאת אנא מכם שתפו פרסמו כדי שאוכל להגיע לכל אדם שטוב וחסד הוא המשמעותי בחייו ולא רוצה לחיות במקום שבו נוהגים כך ( כתב תמיר פלג ביום 9.12.12).

הניסיון שנרכש בישראל באבחון ובטיפול בנפגעי תגובות קרב נחשב למוביל בעולם, אך עם זאת אגף שיקום הנכים במשרד הביטחון מסרב להכיר בנפגעים רבים (מאת: אל"מ (מיל') פרופ' חיים קנובלר)

תגובת קרב הינה תגובה נפשית לדחק (stress) מאירועי לחימה קשים, בדרך כלל כאלה שיש בהם איום על החיים, ועוד יותר כאלה שהיו בהם נפגעים. בצורתה ה"קלאסית" התגובה כוללת תופעות "חודרניות", כגון חלומות בעתה על האירועים, חוויה מחדש שלהם במצב ערנות ("פלאשבקים"), ו/או זיכרונות קשים ומטרידים שלהם. כל אלה כוללים את החרדה הקיומית שנגרמה בשל האירוע הטראומטי.

כאשר התופעות אינן חולפות מתפתחת הפרעה מתמשכת, כרונית, שהלוקים בה מפתחים תופעות נוספות. חלקן מהוות נסיונות להימנע מלחוש מחדש את הטראומה, וכך הנפגעים הופכים מסוגרים, ותפקודם המשפחתי, החברתי והמקצועי נפגע.

חלק נוסף הם סימפטומים של "ערות יתר", וכוללים התקפי זעם – אשר עלולים לגרום לפגיעה דומה בתפקוד, וחלק נוסף: פגיעה בתפקודי חשיבה והופעת דכדוך ודכאון. במצב כזה ההפרעה נקראת הפרעה פוסט טראומטית ממושכת, וככל שהזמן עובר היא עלולה להפוך קשה יותר לטיפול.

הטיפולים המקובלים כיום הינם משולבים, וכוללים טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים (CBT: Cognitive-Behavioral Therapy), פסיכותרפיות נוספות, טיפול תומך בנפגעים ובבני משפחותיהם, שיקום תעסוקתי וחברתי, וכן טיפולים תרופתיים – שלמרבה הצער אינם יעילים על פי רוב.

כיום מקובל לטפל בנפגעים בקנביס רפואי, בהצלחה רבה יחסית, אך המחקר בצורת טיפול זאת רק מתחיל. הניסיון שנרכש בישראל באבחון ובטיפול בנפגעים אלה נחשב למוביל בעולם. זאת, בעקבות טיפול בנפגעים פוסט טראומטיים רבים – הן בנפגעי מערכת הביטחון החל ממלחמות העבר, והן באוכלוסייה האזרחית – מאז תחילת האינתיפאדה השנייה.

בצה"ל פועלת החל משנות ה-80 יחידה לטיפול בנפגעי תגובות קרב, ומחלקת בריאות הנפש מובילה בעולם הן בטיפול והן במניעה של התופעה. זאת, תוך הטמעת השיטות החדישות ביותר של הטיפול, ובניית מערכי מניעה וטיפול חדשניים, הכוללים לדוגמא בשנים האחרונות לימוד "עזרה ראשונה נפשית" ללוחמים. הניסיון שנרכש בישראל באבחון ובטיפול בנפגעים אלה נחשב למוביל בעולם.

על רקע זה מטרידה התנהגות אגף שיקום הנכים במשרד הביטחון, וליתר דיוק, מערך "קצין התגמולים" בו, המסרב להכיר בנפגעים רבים הסובלים מתגובות קרב ממושכות כנכי צה"ל. נטיית קציני התגמולים לנסות ולהדוף את הנכים גורמת אף לניסיון לבטל אבחנות של נפגעים שטופלו – לעיתים תקופות ממושכות – ביחידה לטיפול בנפגעי תגובות הקרב של צה"ל.

התנהגות זאת גורמת לעיכוב בטיפול ובשיקום של הנפגעים, ויש לתקנה. יתר על כן: הניסיון המקצועי מלמד ש"חיבוק" מצד חברים ללחימה ומצד החברה מביא לשיפור במצבם של הנפגעים, ואילו התנכרות של החברה כלפיהם גורמת להרעה. הדיפתם על ידי קציני התגמולים, המהווים עבורם נציגי המדינה – מחבלת חבלה קשה בטיפול ובשיקום, אותם עלינו לוודא שיקבלו (אל"מ (מיל') פרופ' חיים קנובלר, המרכז האקדמי פרס ברחובות וביה"ס לרפואה בירושלים, לשעבר ראש מחלקת בריאות הנפש בצה"ל).

מדינה בהלם (קרב)

כדי לא לחזור על הטעויות שבוצעו לאחר מלחמת יום הכיפורים, על המדינה להכיר בנפגעי החרדה כנפגעי מלחמה/ פעולות איבה, ולהגדיר את נזקי המלחמה הנפשיים כבעיה חברתית הדורשת פתרונות מידיים.

לאחר מלחמת לבנון השנייה באוגוסט 2006 פרסם הח"מ את המאמר מדינה בהלם קרב.

המלחמה בצפון, בה נחשפו החיילים והאוכלוסייה האזרחית ללחצים מסיביים, עלולה להוביל להפרעות מידיות ו/או מושהות העשויות לפגוע בבריאות הנפשית, הפיזית ובתפקוד. הפרעות אלו מכונות בשפה המקצועית "תסמונת פוסט טראומטית"( PTSD-( Post Trauma Syndrome

המצוקה והליקויים התפקודיים הנמשכים מעבר לתקופת המלחמה, עלולים להביא להפרעות בכל מעגלי החיים. ככל שהזמן חולף, ההפרעה הולכת ומעמיקה.

אולם, בעוד הנפגעים תובעים מהממסד תוכניות פעולה וסיוע, הרי שהמדינה מצידה מנסה "להתחמק" מאחריות ולצורך כך מגייסת מערך של טיעונים, החל מהכחשה גסה וכלה ברציונליזציה אלגנטית ומתוחכמת. לדוגמא, לאחרונה התפרסמה ידיעה בעיתונות לפיה כ-15% מילדי הצפון סובלים מטראומה. אולם, לדברי גורמים במשרד החינוך, הדבר מוסבר בין היתר באמצעות "החולשה היחסית" של אוכלוסייה זו. "חלק גדול מתושבי הצפון הינו אוכלוסיית רווחה ולצערנו ככל שהמשפחה חלשה יותר, כך הפגיעות להפרעות פוסט טראומטיות גדולה יותר", הסביר גורם במשרד.

טענותיו של משרד החינוך ממחישות את חוסר יכולתה/ רצונה/ מוכנותה של המדינה להגדיר את התופעות הטראומטיות כחולי ו/או כנכות, ייתכן מחשש ל"נוירוזת הפיצוי". בכך חוזרת המדינה על טעות גורלית שנעשתה לאחר מלחמת יום הכיפורים, באופן ההכרה והטיפול בחיילים שלקו בתגובת הלם קרב ובפדויי השבי.

אסטרטגיות הטיפול בצה"ל נועדו להשכיח זיכרונות טראומטיים ולהביא את המטופלים לקתרזיס. מאוחר יותר הבינו אנשי המקצוע שטכניקות אלה, ללא פעולות שיקום משלימות, נועדו לכישלון. זאת ועוד אותם נפגעים "שהוחזרו" לשירות פעיל, כל עוד יכלו "לתפקד" ברמה מינימלית, נחשבו כמי שהחלימו.

דוגמא נוספת היא ניתוק הקשר עם השבויים ממלחמת יום הכיפורים ששבו ללא פגיעות פיזיות והשארתם להתמודד לבדם עם מראות המלחמה והשבי. המפנה חל רק בשנת 1997. בשנה זו הוטל על כותב שורות אלה, לגבש תוכנית ולבצע פרויקט בקנה מידה לאומי לאיתור, אבחון, הערכה וטיפול בסוגיית השבויים (התעקשתי לכלול בפרויקט שבויים החל משנת 1948). בסופו של יום, רוב פדויי השבי אותרו וקיבלו הכרה חוקית בנכותם הנפשית. פרויקט פדויי השבי זכה להערכה רבה בארץ ובעולם.

גם היום, כמו בעבר, בעוד את הנפגעים פיזית אופפת הילת גיבורים, הרי שבנפגעים הפוסט טראומטיים מוטל פסול. הדבר נכון כאשר הנפגע הוא חייל שלקה בהלם קרב וכל שכן, כאשר מדובר באזרח פשוט הסובל מ"חולשה יחסית" - אישה, ילד או תושב הצפון. על פי התקנות של משרד הביטחון והמוסד לביטוח לאומי, נטל ההוכחה מוטל על "כתפיו הצרות" של הנפגע הטוען לקשר סיבתי בין נכותו הנפשית לבין השירות הצבאי או פעולת האיבה. כך קורה שבבואם למצוא צדק, טיפול ושיקום, חווים הנפגעים הפוסט טראומטיים "טראומה נוספת". על כך אמרו חז"ל: "ניבא ולא ידע כי ניבא". הח"מ כתב את הדברים הנ"ל , דברים שבסופם נתקיימו (בראשית מה' יז - יח). "נוקב ויורד עד תהום" – במקורות: "תניא: רבי נתן אומר מקרא זה נוקב ויורד עד תהום: "כי עוד חזון למועד ויפח לקץ ולא יכזב, אם יתמהה חכה לו כי בא יבוא לא יאחר" חבקוק ב' ג' סנהדרין צז').

לצערי גם אחרי צוק איתן עדיין ממשיכים נפגעי תגובות הקרב, לעבור מסכת ייסורים ואכזבות.

על רקע זה מטרידה התנהגות אגף שיקום הנכים במשרד הביטחון, וליתר דיוק, מערך "קציני התגמולים" בו, המסרב להכיר בנפגעים רבים הסובלים מתגובות קרב ממושכות כנכי צה"ל. נטיית קציני התגמולים לנסות ולהדוף את הנכים גורמת אף לניסיון לבטל אבחנות של נפגעים שטופלו – לעיתים תקופות ממושכות – ביחידה לטיפול בנפגעי תגובות הקרב של צה"ל.

תוכנית לאיתור אבחון הכרה טיפול ושיקום נפגעי תגובות קרב הסובלים מ-PTSD.

אשר על כן, ועל מנת שלא לחזור על הטעויות שבוצעו לאחר מלחמת יום הכיפורים, על המדינה בשלב הראשון ליטול אחריות, להכיר רשמית בנפגעי החרדה כנפגעי מלחמה/ פעולות איבה, ולהגדיר את נזקי המלחמה הנפשיים "כבעיה חברתית" הדורשת פתרונות ומתן מענים פסיכולוגיים וכלכליים. שנית, ליזום פרויקט לאומי לאיתור, אבחון והערכה, של נפגעים פוסט טראומטיים ולהקים מערך מקצועי לטיפול ושיקום. שלישית, להעמיד את ההסדר המשפטי הקיים בפני הערכה מחודשת ולחתור להכנסת שינויים מהותיים שיחסכו מהנפגעים הפוסט טראומטיים "טראומה נוספת", בבואם לקבל הכרה בנכותם הנפשית. (מאמר הח"מ שפורסם ביום 24/8/06 בגלובס).

איתור נפגעי תגובת קרב

האיתור של נפגעי תגובות הקרב יתבצע במפקדת קצין רפואה ראשי במחלקת ברה"ן ו/או בפניה באמצעי התקשורת והעיתונות הכתובה לכל נפגעי תגובות הקרב לפנות להנהלת הפרויקט.

לשם כך הצעתי להרחיב את היחידה, לטיפול בנפגעי תגובות קרב במקרפ"ר, לפרוש אותה פרישה ארצית, ולתת דרכה הן שירותי אבחון והן שירותי טיפול ושיקום, לכל מי שרואה עצמו ונמצא כנפגע תגובת קרב במלחמות ישראל. זה היה המנדט של היחידה כל השנים – ויש לקוות שלא השתנה. ניתן לגייס להרחבה כפרי-לנסרים פסיכיאטרים וקב"נים בוגרי מערך ברה"ן, והטיפול יהיה גם טוב וגם יעיל.

היחידה נהגה מיד להפנות לאגף השיקום מטופלים שלמרות הטיפול התאימו לקבלת הכרה על פי החוק, לעניין הקשר הסיבתי ואין סיבה שלא תמשיך לעשות זאת.

הח"מ סבור, שמאחר שזאת הצעה נכונה מבחינה מקצועית, ואף זולה בהרבה מכל פתרון אחר,

מן הראוי שכול הגורמים המוסמכים יאמצו אותה.

מטרות האיתור הן :

• לזהות נפגעי תגובות קרב הסובלים מתסמונת פוסט טראומטית.

• למנוע התפתחותם החרפת הסימפטומים הפוסט טראומטיים וקשיים בתפקוד היום יומי

ובתחומי החיים השונים.

• להכיר בנפגעי תגובות הקרב לעניין הקשר הסיבתי בין התסמונת הפוסט טראומטית לבין

השירות הצבאי.

הליך האבחון והערכה

יוקם צוות מקצועי רפואי ברה"ן– יוצאי צבא - הכולל פסיכיאטרים, פסיכולוגים קליניים ועובדים סוציאליים קליניים (קבנ"ים) ועובדי שיקום במשרד הביטחון.

פניה באמצעי התקשורת לכול נפגעי תגובת קרב לפנות הנהלת הפרויקט.

פניה בכתב לכול נפגע תגובת קרב שאותרו במפקדת קצין רפואה ראשי מחלקת ברה"ן.

זימון הפונה לשיחת אינטק ראשונית.

זימון הפונה להליך אבחון והערכה .

כתיבת דו"ח אבחון והערכה לעניין הקשר הסיבתי.

הליך הכרה על פי חוק הנכים.

מילוי טופסי תביעה להכרה בצרוף דו"ח האבחון וההערכה ושליחתו ליח' לתביעות במשרד הביטחון.

הליך העמדה בפני וועדה רפואית

תוקם וועדה רפואית מיוחדת לבדיקת נפגעי תגובת קרב פסיכיאטרים יוצאי צבא שיבדקו את הנפגעים ויקבעו להם אחוזי נכות מעשרים אחוז ומעלה וזאת על מנת לאפשר המשך הליך טיפול ושיקום במסגרת אגף השיקום.

הליך טיפול ושיקום

בכל מחוז שיקום יוכשרו לפחות רופא מחוזי מוסמך ושני עובדים סוציאליים שירכזו את הטיפול הפסיכיאטרי והפסיכולוגי בנפגעי תגובות הקרב. בכל מחוז יוקם מאגר של פסיכיאטרים המתמחים בטיפול ב- PTSD. בכל מחוז יוקם מאגר של פסיכולוגים קליניים ו/או עובדים סוציאליים קליניים המתמחים בטיפול ב-PTSD .

שאולי יצחק

הכותב הינו עו"ד, מוסמך לעבודה סוציאלית קלינית, מומחה